中、重型颅脑创伤的早期救治与护理

    【摘要】 总结144例中、重型颅脑创伤患者的早期救治护理经验，主要包括：保持呼吸道通畅，恢复循环血量，维持基本血压、吸氧，在不影响生命体征的前提下，采取紧急降颅压措施及密切观察神志、瞳孔、生命体征，及时发现病情变化及时处理，对进一步救治赢得时机，降低患者的死残率至关重要。 
    【关键词】  中、重型颅脑创伤  早期救治  护理
    颅脑创伤是因外界暴力作用于头部引起。我国每年有大约数十万人死于创伤，其中大多数人死于致命的颅脑创伤，且每年有上升趋势。颅脑创伤病人往往病情重、情况急、变化快，又常因意识障碍而不能配合检查，因此应迅速准确判断病情、早期专科救治及密切观察病情变化，收集病人资料，实施及时、有效的护理措施，赢得抢救时机，降低患者死残率。我科自2006年6月至2008年12月共收治中、重型颅脑创伤病例144例，经救治与护理，取得满意效果，将体会总结如下：
    1  临床资料
    本组病例144例，其中男性110例，女性34例，年龄1岁零3个月至78岁，平均年龄41.9岁。入院时均有不同程度意识障碍，神经系统阳性体征，生命体征的改变及CT扫描确诊。其中：脑挫裂伤79例，硬膜下血肿22例，硬膜外血肿11例，蛛网膜下腔出血4例，颅内血肿1例，脑干出血1例，重型颅脑损伤26例，治愈64例，好转53例，病情恶化18例，转院2例，死亡7例。
    2  救治与护理
    2.1迅速评估病情
    2.1.1经验判断和徒手查体  丰富的经验是临床救治的最基本因素，对创伤患者的经验判断、意识判断及徒手进行初步血压判断宜在1分钟内完成[1]。了解受伤的时间、致伤原因，伤后意识的改变，有无昏迷及持续时间。同时迅速建立快速静脉通路。重点检查：神志、瞳孔大小及对光反射、体温、脉搏、呼吸、血压。头部、全身有无外伤、骨折，耳、鼻有无液体流出。仔细掌握受伤的病史和体检的每一个细节，不放过任何一个可疑之处，运用最基本的武器如听诊、扣诊及胸腹穿刺发现阳性结果，为下一步的检查节省时间和费用，遇到可疑情况，及时请相关科室进行会诊，避免漏诊、误诊。
    2.1.2急诊CT检查，尽快完成血常规、凝血、肝功能、电解质、肾功能、定血型及实验室检查。“创伤急救白金十分钟”强调：其中每一分钟都要有针对性强的确定性急救动作。
    2.2维持呼吸道通畅
    2.2.1周围性气道梗阻  病人采取去枕平卧位，头偏向一侧，避免分泌物逆流入气管，及时清除耳、鼻、咽部分泌物及血性液体。放置通气道或气管切开，有助于解除梗阻，降低呼吸道阻力，提高通气功能，改善缺氧，增加氧分压，从而减轻脑水肿及降低颅内压。
   2.2.2中枢性呼吸障碍的抢救  脑疝初期呼吸可变浅、变慢，当出现间歇时为呼吸停止先兆。出现呼吸衰竭表现时行气管插管，人工呼吸或呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予呼吸兴奋剂。早期气管插管，只要符合下列条件之一：1.经面罩给氧不能纠正低氧血症。SPO2<95%。2.伴有意识障碍的患者为防止胃内容物或分泌物误吸阻塞气道。3.颜面部外伤严重，导致口、鼻腔大量出血或大量分泌物。4.当呼吸频率>30次/分或<10次/分[2]。
    2.2.3给予高浓度氧，每次吸痰前要充分给氧，禁忌过急、过快，长时间反复抽吸，吸痰时间不超过15秒，以免缺氧。有脑脊液漏者，禁止从鼻腔吸痰。
    2.2.4注意观察患者胸廓起伏、呼吸节律及频率，有无发绀、呼吸困难、皮下气肿、胸廓移位。一旦确诊有血气胸应立即行胸腔闭式引流术，及时处理，纠正异常呼吸。
    2.2.5测动脉血氧浓度、血氧饱和度，尽量使患者的PaO2维持在12kPa以上，氧饱和度在95%以上。
    2.3 恢复循环血量
    2.3.1重型颅脑创伤患者，应尽一切可能避免低血压（收缩压<12kPa）,颅脑创伤患者出现低血压时应行升压治疗，以改善其预后，而改善程度与液体复苏效果有关[3]。
常建立多组静脉通道，快速扩容，失血者在0.5小时内输注浓缩红细胞等血液制品。活动性出血者，损伤血管，紧急结扎止血。绝大多数多发伤需要手术治疗，危及生命的损伤要重点处理和合理手术顺序是抢救成功的保证[4]。
    2.3.2患者在积极抗休克治疗后，效果不明显，有危及生命的内出血，应边抗休克，边手术。
    2.3.3由于颅脑创伤患者病情重、意识障碍，不能主诉，检查欠合作，易造成漏诊、漏治。因此应动态观察病情变化和收集病情资料。每15-30分钟或遵医嘱监测神态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、尿量及其他异常情况及变化。
    2.3.4如果持续低血压应注意有无复合损伤，反之，若生命体征短期内即自行恢复，且血压继续升高，脉压差加大，脉搏洪大有力，脉率变慢，呼吸也加深变慢，应警惕颅内血肿功脑水肿、脑肿胀[5]。
2.4维持基本血压
    2.4.1应尽一切可能避免低血压（收缩压<12kPa），成人收缩压稳定在16kPa左右（120mmHg）。在扩容不能纠正的同时，应遵医嘱使用血管活性药物，使患者的平均动脉压维持在8.0-13kPa(60-100mmHg)水平,同时使脑灌注压(cpp)维持在8.0-12kPa(60-90mmHg)[3]。
    2.4.2颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差加大时，表示出现颅内压增高症状，此时易发生脑疝。脑疝初期、中期血压升高，到了晚期可以因生命中枢衰竭而血压下降。