浅析东莞市统一社会基本医疗保险制度

　　1、东莞市统一的基本医疗保险制度的特点
　　通过分析东莞市统一的基本医疗保险制度可以看出，东莞市基本医疗保险主要是在城镇职工基本医疗保险模式的基础上，调整了灵活就业人员和城乡居民基本医疗保险模式，增加了门诊统筹，并将统筹的医疗就诊机构向基层社区卫生机构倾斜，推行以医生为主导的双向转诊、特定门诊社区服务模式和采用“总量控制、定额包干”的结算方式等，不仅有利于提高医疗保险基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的违法和控制道德风险等问题，从而保障了基金安全。在我国大力推进社会保险城乡统筹发展和进行医疗、医药、医保和公共卫生四位一体的医药卫生体制改革的背景下，无疑对其他经济水平较高地区的医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
　　2、完善东莞市统一的基本医疗保险制度的对策
　　东莞市打破城乡界限和户籍界限，建立起城乡一体的社会基本医疗保险制度，既保大病、又解决门诊待遇，对于缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥着重要的作用。但同时也应该看到，东莞市作为外来务工人员集中的经济发达地区，还有很多地方需要进一步完善。
　　（1）外来务工人员医疗保险转移接续问题及其完善对策。东莞市统一的基本医疗保险参保周期是按照一个自然年度享受参保待遇的，而外来务工人员的流动往往是与我国的春节紧密联系的，这种公历纪年与我国农历纪年之间的时间差不利于外来务工人员参保并享受医疗保险待遇。而且部分外来务工人员已经参加户籍地的农村新型合作医疗，与东莞市的门诊统筹难以进行有效衔接。
　　外来务工人员属于单位参保或灵活就业参保两类人群，按照东莞基本医疗保险制度规定，财政补贴仅为平均工资额度的0.2%，其他费用由个人或用人单位承担。因而在账户设置上，应该根据外来务工人员的参保需求采取更为灵活的方式，避免与原户籍地医疗保险重复。未参保群体按照基本制度规定实施，可以通过单列门诊账户的储蓄模式，提高参保人员的积极性，也可以与其他医疗保险模式进行有效衔接；已参保人群可以根据个人意愿调整住院与门诊统筹的比例，适度提高门诊待遇。另外，外来务工人员工资普遍偏低，统一以东莞市平均工资为基本参照，对外来务工人员及其用人单位压力也比较大，具体措施还有待论证。
　　（2）社会医疗保险承办机构职能缺失问题及其完善对策。从东莞市实行统一的基本医疗保险相关的文件来看，其内容强调了卫生管理部门、财政部门和各级政府对社会保障机构的配合协调，但缺乏一个统一的协调机制。由于各部门之间属于互不隶属的平级关系，如何统筹协调在医疗保险运作过程中出现的问题，社会医疗保险承办机构并没有被赋予新的职能。总量控制、定额结算（包干）的门诊结算方式和社区医生负责的监管模式，压缩了参保人员的选择权利，但对就诊医生的约束机制尚未明确。
　　针对社会医疗保险承办机构的职能缺失导致可能存在的医疗质量问题，本文建议成立统一的基本医疗保险质量控制巡视小组，由人事、医疗卫生、财政、社保和地方政府派人联合组成，制定质量控制监管条例，办事机构常设在社保承办部门，负责协调和处理医疗保险实施过程中存在的问题。
　　（3）积极推行四位一体的医药卫生联动改革模式。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展，这既是新医改的目标，也是推进各项改革取得成效的基本保障。东莞市统一的基本医疗保险制度既得力于基层社区卫生体系的完善，也需要四大体系的紧密配合。当前门诊统筹模式中明确了诊疗医生的权限及其在控制保险基金支出中的作用，但在药品配送与价格监管、诊疗规范和预防保健方面并没有制定详细的规章制度，同时新农合中允许参保年度内未发生较大医疗费用的人员可以免费进行一次健康体检的政策也未在制度中加以体现。因而要进一步推动社会基本医疗保险的城乡统筹和住院与门诊统筹，离不开四大体系的联动协同改革。积极推行四位一体的医药卫生体制改革，促进四大体系的联动配合，对深化东莞市基本医疗保险制度改革完善具有重要的现实意义。

　　【参考文献】
　　[1] 东莞市人民政府：关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知[Z].
　　[2] 东莞市人民政府：关于提高东莞市社会基本医疗保险待遇的通知[Z].
　　[3] 施美君、胡春花、方艳：对基本医疗保险转诊患者的医疗关怀及管理[J].医学与哲学，2009，30（1）.
　　[4] 张亮、肖锦铖：医生的双重角色与医疗费用的控制[J].医学与哲学，2009，30（2）.
　　[5] 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[J].卫生部公报，2009（5）.