英美法中医疗过失与因果关系之认定规则（上）

（２）“两种流派”原则的适用

对于医疗从业者来说，“两种流派”原则是一个具有诸多利好面的法律制度。除了要满足法定的对“流派”的界定（量的或质的限定）外，“两种流派”原则还有其它的一些适用条件限制。

首先，“两种流派”原则为保护医疗方法的多样性而设，因此，它只适用于对于患者的某一病情存在两种或两种以上治疗方法的场合。[36]　被告医生必须证明不同医学流派的存在和不一致。[37]　如果对于某一病情，只存在一种经认可的治疗方法，案中问题争议的焦点是某一患者是否适合该疗法，而不是疗法选择问题，因此，将不能适用“两种流派”原则。[38]

能支持“疗法多样性”现象的证据不限于是书面的医学文献(medical literature)，也可由专家证言(expert witness)来证明。[39]　也就是说，医学文献并不是证明某一流派存在的唯一方法。其中的原因主要是法院认识到某一疗法的存在可能只是基于医疗人员的经验而非书面材料，以及医学信息的交流呈一种多样化态势。[40] 而且，法院认为如果将可支撑疗法多样性的证据限于医学文献，那么，在某一疗法尚无医学文献予以支持时，被告医生将面临致命的不利后果，这不符合“两种流派”原则所内含的弹性。[41] 认同专家证言在此方面的证明效力被认为是软化被告医生证明负担之举。对此，宾州司法界也存在不同声音。该种声音的主要立场是，由于“两种流派”原则在性质上属于绝对抗辩，收紧对“两种流派”的证明是必要的，即须由医学文献支持某一流派之存在是必要的。[42] 在该种观点看来，某一流派不应只是一群临时组合的专家灵感的反映，它应具有更加正式的形式，由一定的理论基础、医学原则和临床实施方案做支撑。[43]

其次，“两种流派”原则的适用人群也有所限定。正统西方医学中的内外科医生可以受益于此原则，这似乎是没有多大疑问的。[44] 不过，“两种流派”原则的惠及人群也有所扩展。已有司法表明，它可以适用于物理治疗师(physical therapist)[45]和整脊师(chiropractor)[46]。尊重医学判断这一法理决定了“两种流派”原则可以适用到在治疗患者的过程中需要行使医学判断的所有医疗从业人员，而不应仅限于上述人群。[47]　但是，在西方医学占绝对主导地位的国家，法院是否愿意将其适用于尚未得到官方规制的、尚处于边缘地位的补充与替代医学(Complementary and Alternative Medicine)从业人员（比如中医药从业人员）是存在较大问号的。对于此类人群，由于行业规制的不到位、西方医学文化所内含的对异己的挤压、司法者对从业者的不信任，法院对行业的干预会更大些。

再次，美国宾州的“两种流派”原则只适用于“治疗(treatment)”方法上的分歧，　而不适用于医生在“病情诊断”上的分歧。[48]

（３）“两种流派”原则的法理

首先，“两种流派”原则的产生源自于法律对医疗从业者与医疗行业外人士（陪审团成员和法官）功能的认识。当医学界对于治疗方法存在意见分歧时，缺乏医学知识的陪审团成员并不适合去对存在分歧的方法做优劣评判并在不同方法中做选择。[49]“两种流派”原则之目的是不让或者不迫使陪审团就需要医学专业判断的问题行使裁量权。[50] 通过“两种流派”原则，陪审团可以将不同医疗方法的权衡和选择这一问题置之于身外，从而避免使陪审团掺杂到医学判断分歧当中。[51] 最终的效果是，对于某一病情存在两种医学“流派”、医学界本身存在分歧时，医学行外人士（陪审团或法官）并不是解决分歧的最佳人选，因此他们没有必要在两种“流派”中做选择。

其次，“两种流派”原则也是出于对医学判断多样性的尊重。在医疗过失诉讼中，它会促进这样一个认识：被告医生所选用的医疗方法恰当与否，应基于对该医疗方法本身的评判，而不是看是否有反对声音，存在另一种不同的医疗方法并不是评判被告医生在疗法选择上过失与否的标准。[52]

最后，“两种流派”原则也有保护少数派之意和效果。“两种流派”原则实际上为偏离常规疗法提供了些空间，它给尚处于少数派的疗法提供了保护伞，尽管此种少数不应是很小的少数。如果达到了法律所规定的要求，一种疗法，尽管尚处于少数，是可以受惠于“两种流派”原则给医学判断所提供的特殊保护的。尽管宾州最高法院没有对“相当数量”做出具体数目上的界定，在宾州司法中，一位专家（不管如何卓有成就）似乎不能代表一种“流派”，[53]　但是三位专家是可以代表一种“流派”从而使该流派可以受益于“两种流派”原则之保护的。[54]

（４）“两种流派”原则的效果

从性质或法律效果上讲，“两种流派”原则给被告医生提供的是一种绝对抗辩(absolute defense)。根据宾州最高法院的判决意见，如果被告医生已提供了专家证言证明了其所选用的疗法有一定数量和质量上的支持，陪审团可以根据“两种流派”原则决定是否存在合乎法律规定的不同流派。如果存在不同流派从而“两种流派”原则得以适用，被告医生将不受法律追究。

３、衍生规则

“合理医生”标准是判定医疗过失的基本标准。这一标准通过Bolam测试标准和“两种流派”原则表达了出来。英联邦法中的Bolam测试标准和美国法中的“两种流派”原则有异曲同工之妙，二者表达的都是在医疗过失认定上司法者对医疗行业观点有条件的尊重。上述原则有以下几个规则作为支持和维护：

（1）“结果不保证”规则。法律只要求医生行使合理的注意，而不会苛刻地要求他们实现完美无暇。在考察医生行为时，不能以治疗结果来定性。[55] 对于过失的认定，不能建立在治疗结果之上。[56] “医生不是患者健康的保险者。”[57] 医生不能仅因为不幸结果(adverse outcome)的发生就去承担责任。[58] “结果不保证”原则背后的潜台词是，医疗侵权责任仍只是过错责任，而不是严格责任。[59] 医生是否行使了合理的注意（即是否有过失）是问题的中心，而不是医疗结果。

（2）“避免后见之明”规则。 与“结果不保证”原则有些关联的是“避免后见之明”原则，因为对医生之完美的要求往往是基于“事后诸葛”或“后见之明”(hindsight)，是基于后来发展起来的智慧。对此，法律往往会做出警示：对医学判断的审视只能基于医疗行为发生时的医学知识，而不能基于后来发展起来的知识和信息，[60] 也不能使用“后见之明”所促成的完美眼光去审视医生当时的行为。[61]

（3）“区分判断错误与过失”规则。为了强化不能以不良结果之发生来定性医生行为和医生有权基于医学判断在不同流派中做出选择这些观念，英美法系国家的法律又推出了“区分判断错误与过失”规则。该规则认为，尽管“判断错误(error in judgment)”和“过失(negligence)”这两个概念间有重迭，但两个概念间不能划等号。“判断错误”可能是过失，但并不必然是过失。如果医生已行使了合理的注意，不构成过失的“判断错误”可形成一种抗辩。[62] 法律并不会去谴责医生所实施的真诚的医学判断，尽管该判断后来发现是错误的。

上述衍生规则强化了以下信息：（１）“合理医生”这一同行业标准要求法官要尊重医疗同行从业者基于专业知识所做出的医学判断。（２）基于医学的不确定性、复杂性和不可预知，尽管行使了合理注意，医生所做出的专业判断可能还是错误的；尽管尽了注意义务，不良结果也可能发生。在此方面，法律不允许用后来知识所形成的完美尺度去衡量医疗从业者当时的行为。（３）医疗侵权责任仍是过失责任，过失的认定仍是看是否行使了应有的合理注意，不良结果发生和专业判断后来发现错误均不是认定过失的标准。

 
 
 
 
注释:
  [1] 参见　赵西巨：《医事法研究》，北京：法律出版社，2008年版，第235-246页。
 
  [2] 参见　赵西巨：《医事法研究》，北京：法律出版社，2008年版，第258-262页。
 
  [3] Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 2 All ER 118, [1957] 1 WLR 582.
 
  [4] Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 1 WLR 582, 586, McNair J.
 
  [5] Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 2 All ER 118, 122.
 
  [6] Bolam v Friern Hospital Management Committee [1957] 1 WLR 582, 587, McNair J.
 
  [7] Bolitho v City and Hackney HA [1998] AC 232 (HL).
 
  [8] Sidaway v Governors of the Bethlem Royal Hospital [1985] AC 871 (HL), at 881, per Lord Scarman. 此案涉及Bolam测试标准在知情同意案件（而非传统的诊断与治疗案件）中的适用。
 
  [9] Bolitho v City and Hackney HA [1998] AC 232 (HL); [1997] 4 All ER 771.
 
  [10] 对此，Slynn、Nolan、Hoffmann和Clyde法律议员持同意意见。
 
  [11] Bolitho v City and Hackney HA [1997] 4 All ER 771, 778-779.
 
  [12] Honisz v. Lothian Health Board & Ors [2006] ScotCS CSOH_24, at [39], per Lord Hodge. 此类规则得到了其它案件的援引，比如, Lowe v. Yorkhill NHS Trust [2007] ScotCS CSOH_111, at [107]; Dineley V. Lothian Health Board [2007] ScotCS CSOH_154, at [37]; Scott v Lothian University Hospitals NHS Trust [2006] ScotCS CSOH_92, at [35]; McEwan v Ayrshire & Arran Acute Hospitals NHS Trust [2009] ScotCS CSOH_22, at [232]; McColm v. Borders General Hospital NHS Trust [2006] ScotSC 59, at [313].
 
  [13] Civil Liability Act 2003 (Qld), s 22(1) (2) (3) (4). 在其它州，类似条款有：Civil Liability Act 2002 (Tas), s 22; Civil Liability Act 2002 (WA), s 5PB; Civil Liability Act 1936 (SA), s 41; Civil Liability Act 2002 (NSW), s 5O.
 
  [14] Dobler v Halverson (2007) 70 NSWLR 151, 167, at [59].
 
  [15] Dobler v Halverson (2007) 70 NSWLR 151, 167, at [60].
 
  [16] Dobler v Halverson (2007) 70 NSWLR 151, 167, at [60].
 
  [17] Dobler v Halverson (2007) 70 NSWLR 151, 167, at [61].
 
  [18] Dobler v Halverson (2007) 70 NSWLR 151, 167, at [61].
 
  [19] Jones v. Chidester, 610 A.2d 964, 965 (Pa.,1992).
 
  [20] Jones v. Chidester, 610 A.2d 964, 969 (Pa.,1992).
 
  [21] Remley v. Plummer, 79 Pa.Super. 117 (Pa.Super. 1922).
 
  [22] Remley v. Plummer, 79 Pa.Super. 117, 121-123 (Pa.Super. 1922).
 
  [23] Remley v. Plummer, 79 Pa.Super. 117, 121-123 (Pa.Super. 1922).
 
  [24] Remley v. Plummer, 79 Pa.Super. 117, 121-123 (Pa.Super. 1922).
 
  [25] Remley v. Plummer, 79 Pa.Super. 117, 121-123 (Pa.Super. 1922).
 
  [26] Tobash v. Jones, 419 Pa. 205, 213 A.2d 588 (Pa. 1965); Trent v. Trotman, 508 A.2d 580 (Pa.Super., 1986); Levine v. Rosen, 575 A.2d 579 (Pa.Super., 1990).
 
  [27] Furey v. Thomas Jefferson University Hospital, 325 Pa.Super. 212, 224, 472 A.2d 1083, 1089 (Pa.Super.,1984) (emphasis added) (引用了 Brannan v. Lankenau Hospital, 490 Pa. 588, 417 A.2d 196 (Pa., 1980); Tobash v. Jones, 419 Pa. 205, 213 A.2d 588 (Pa., 1965)) (涉及到手术治疗与非手术治疗的选择).
 
  [28] Duckworth v. Bennett, 320 Pa. 47, 51, 181 A. 558, 559 (Pa. 1935).
 
  [29] Brannan v. Lankenau Hospital, 490 Pa. 588, 598, 417 A.2d 196, 201 (Pa., 1980).
 
  [30] Jones v. Chidester, 610 A.2d 964 (Pa.,1992).
 
  [31] Jones v. Chidester, 610 A.2d 964, 969 (Pa.,1992).
 
  [32] Jones v. Chidester, 610 A.2d 964, 969 (Pa., 1992).
 
  [33] Jones v. Chidester, 610 A.2d 964, 969 (Pa., 1992).
 
  [34] Jones v. Chidester, 610 A.2d 964, 969 (Pa., 1992).
 
  [35] Jones v. Chidester, 610 A.2d 964, 969 (Pa., 1992). 但是，在本案中，Zappala不同意上述做法。在该法官看来，是否存在两种流派是一法律问题，应由法官来决定，而非事实问题。 参见, Jones v. Chidester, 610 A.2d 964, 970 (Pa., 1992).
 
  [36] Furey v. Thomas Jefferson University Hosp., 472 A.2d 1083, 1089 (Pa.Super.,1984).
 
  [37] Bonavitacola v. Cluver, 619 A.2d 1363 (Pa.Super.,1993).
 
  [38] Choma v. Iyer, 871 A.2d 238, 242-43 and 245 (Pa.Super., 2005); D'Angelis v. Zakuto, 383 Pa.Super. 65, 556 A.2d 431 (1989); Bonavitacola v. Cluver, 422 Pa.Super. 556, 619 A.2d 1363 (1993).
 
  [39] Gala v. Hamilton, 715 A.2d 1108 (Pa.,1998).
 
  [40] Gala v. Hamilton, 715 A.2d 1108, 1111 (Pa.,1998).
 
  [41] Gala v. Hamilton, 715 A.2d 1108, 1111 (Pa.,1998).
 
  [42] Gala v. Hamilton, 715 A.2d 1108, 1115-1116 (Pa.,1998) (Nigro J. dissenting).
 
  [43] Gala v. Hamilton, 715 A.2d 1108, 1116 (Pa.,1998) (Nigro J. dissenting).
 
  [44] Renk v. HealtAmerica Corp. of Pa., 50 Pa. D. & C.4th 103, 117 (Pa.Com.Pl. 2000).
 
  [45] Neilson v. Ruoti, 45 Pa. D. & C.4th 518 (Pa.Com.Pl. 1999).
 
  [46] Colangeli v. Pallone, 63 Pa. D. & C.4th 386 (Pa.Com.Pl. 2003).
 
  [47] Colangeli v. Pallone, 63 Pa. D. & C.4th 386, 393 (Pa.Com.Pl. 2003).
 
  [48] Choma v. Iyer, 871 A.2d 238, 241 (Pa.Super., 2005).
 
  [49] Colangeli v. Pallone, 63 Pa. D. & C.4th 386, 390 (Pa.Com.Pl. 2003).
 
  [50] Neilson v. Ruoti, 45 Pa. D. & C.4th 518, 522 (Pa.Com.Pl. 1999).
 
  [51] Furey v. Thomas Jefferson University Hosp., 472 A.2d 1083, 1091 (Pa.Super.,1984).
 
  [52] Gala v. Hamilton, 715 A.2d 1108,1115 (Pa.,1998) (Nigro, Justice, dissenting).
 
  [53] Choma v. Iyer, 871 A.2d 238, 246 (Pa.Super., 2005) (Lally-Green J. (concurring)).
 
  [54] Michael Kowalski “Applying the ‘Two Schools of Thought’ Doctrine to the Repressed Memory Controversy” (1998) 19 J. Legal Med. 503, 512.
 
  [55] Pelletier v. Stewart, 2005 ABQB 484, at [28].
 
  [56] Pelletier v. Stewart, 2005 ABQB 484, at [11].
 
  [57] McHugh v. Audet, 72 F. Supp. 394, 400 (D.C.PA. 1947).
 
  [58] Joseph H. King, Jr. “Reconciling the Exercise of Judgment and the Objective Standard of Care in Medical Malpractice” (1999) 52 Okla. L. Rev. 49, 57.
 
  [59] Joseph H. King, Jr. “Reconciling the Exercise of Judgment and the Objective Standard of Care in Medical Malpractice” (1999) 52 Okla. L. Rev. 49, 57.
 
  [60] Bethea v. Coralli, 546 S.E.2d 542, 544 (Ga.App., 2001) (citing Horton v. Eaton, 215 Ga.App. 803, 807(4), 452 S.E.2d 541 (1994)).
 
  [61] Lapointe v. Hôpital LeGardeur(1992), 90 D.L.R.(4th) 7, 14.
 
  [62] Pelletier v. Stewart, 2005 ABQB 484, at [11].