普遍服务理念下公共医疗卫生服务的法律调整

      (一)解决政府失灵的法律制度
      1．卫生基本法
      党的十一届三中全会以后，我国卫生立法工作日益得到重视，相继制定和颁布《传染病防治法》、《母婴保健法》、《职业病防治法》等多部公共卫生法律，国务院先后制定和颁布《公共场所卫生管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等配套法规，卫生部也颁布了涉及传染病、食品、灾害医疗救援、职业危害事故预防等百余个部门规章，公共医疗卫生立法初具规模，但仍存在着卫生法制体系不完善、法律规范不统一等诸多问题，2003年上半年SARS的流行就充分暴露了这一点。因此，为系统、有效地推进新一轮医药卫生体制改革，首先应制定一部《卫生基本法》，统率公共医疗卫生法制体系。目前，已有不少国家或地区，如法国、芬兰、澳大利亚、肯尼亚等制定了卫生基本法[23]。我们应借鉴国外立法，在《卫生基本法》中确认政府、公共医疗卫生机构、公民等主体在预防、医疗、保健、康复、健康等活动领域中开展公共医疗卫生活动的方针、政策、基本原则，各类主体的基本权利义务规范等，为规范国家干预公共医疗卫生领域的行为，保障公民在公共医疗卫生领域的“普遍服务”权利获得、实现提供基本法律依据。
      2．财政法律制度
      如前所述，政府投入的缺失是造成公共医疗卫生领域现存问题的主要原因，而这又与我国财税体制直接相关。因此，应结合我国财政法律制度的改革和完善来解决政府投入问题。笔者以为，中央和地方政府都需要增加对卫生事业的投入，但更应强调中央政府的投入和调控作用；增加的投入既要投给供方，也要投给需方，供需兼顾。具体而言，可以从两方面着手：
      一是完善财政转移支付法律制度，确保投入公共医疗卫生领域的资金能落实到位。财政转移支付，就是财政资金在政府间的转移或流动，按照是否规定资金的用途，可以归结为两种基本形式：有条件转移支付(专项转移支付)和无条件转移支付(一般性转移支付)。根据1994年开始实行的分税制，地方公共医疗服务投入主要由各级地方财政支出，但因地区经济发展不平衡及财政预算约束乏力，一些地区特别是中西部经济落后地区公共医疗服务到位资金少之又少（以卫生事业费为例，地方财政承担95%以上，中央财政只负担2%～4%左右。而在各省的卫生支出中，省级财政一般承担不足15%，而市级、县级和乡镇财政分别承担了30%，50%和5%。在经济发展水平相对落后地区，许多县、乡财政只是“吃饭财政”，根本无力承担本地尤其是广大农民的卫生支出责任，进一步加大了城乡医疗卫生服务的不平等。(耿瑛，等．增加政府投入提高医药卫生服务的公平性和可及性[J]．中国卫生经济，2009，(3)：14．)）。因此，必须增加中央和省级政府对于公共医疗卫生事业的投入，而在现有分税制的体制下，这一目标主要通过一般转移支付和专项转移支付来实现。一般转移支付是实现政府间纵向和横向财力均衡与基本公共服务均等化的财政平衡手段，目前我国没有专门的转移支付法，实践中主要适用国务院《2002年一般性转移支付办法》。具体而言，应该尽快废止税收返还这种落后的转移支付方式，取消旧体制延续下来的上缴和补助，通过立法确定一般性转移支付的财政法律地位，从而将一般性转移支付常态化，并通过立法程序将资金来源、支付办法、资金用途等明确规定下来，以便于地方政府预测财政收入的进项。对于专项转移支付，应明确公共医疗卫生专项转移支付系法定的财政拨款的性质，完善拨款的标准和程序以及违反拨款义务的法律责任，通过程序约束和舆论监督，规范专项转移支付的运行。（2010年1月8日，胡锦涛在主持中共中央政治局就世界主要国家财税体制和深化中国财税体制改革进行的第十八次集体学习时表示，要健全中央和地方财力与事权相匹配的财政体制，完善财政转移支付制度，加大一般性转移支付力度，规范专项转移支付，提高地方政府提供基本公共服务能力，加快建立县级基本财力保障机制，增强基层政府提供基本公共服务能力。([EB/OL][2010－03－10].http：//www．chinanews．com．cn/gn/news/2010/01－09/2063383．shtml．)）
      二是完善政府采购法律制度。根据《政府采购法》第2条的规定，政府采购是各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为，是政府遵循市场的基本原则最有效地满足社会公共需求的重要途径。世界卫生组织在2000年《卫生系统：改善和成效》的报告中提出了将战略性购买作为主要的改革策略[24]。欧洲一些国家也已经从卫生服务的中央集权管理模式转变成基于卫生服务提供与需求分离的购买模式。我国也已在部分地区开展购买公共医疗卫生服务的试点，并取得一定成效。可以预见，这一模式将成为政府投入资金和监管公共医疗卫生领域的常态机制。因此，笔者以为，应在《政府采购法》的基础上，制定《政府采购公共医疗服务细则》，具体规定(包括但不限于)：政府对公共医疗服务投入的责任；政府采购公共医疗服务产品的程序(如对公共医疗服务产品的采购主体、采购范围、采购程序、采购方式及管理等)；公共医疗卫生服务产品的范围和内容；采购绩效评价体系；监督管理机构及职责；法律责任等。
      3．医疗保障法律制度
      如前所述，我国现行医疗保障制度是以“城乡二元”社会分割为基础建立起来的，覆盖面非常狭窄。由于基本医疗保障制度是实现公共医疗卫生领域“普遍服务”的前提和基础，因此，笔者以为，应改变原来以“城乡二元社会”为基础分而治之的政策模式，进行统一立法，一方面可以节省立法资源，另一方面可以保证法律规定性的统一。具体而言，鉴于《社会保险法》已经出台，国务院可以制定《基本医疗保障条例》，确立“普遍服务”、“社会公平”的基本原则，确立建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。此外，还应对基本医疗保险的对象、基本医疗保险基金的筹资模式、运营和监督、行政管理体制、医疗救助、不同对象基本医疗保险制度和城乡医疗救助制度之间的衔接等问题进行规定，从而充分体现“普遍服务”理念，实现“普遍服务”量与质的统一。
      (二)解决市场失灵的法律制度
      1．信息公开法律制度
      信息公开是指拥有信息优势的市场参与者或政府等其他信息拥有者向市场参与的相对方或社会公众公开其有关信息，以使市场参与者在信息相对完全化、对称化的前提下实施市场行为，促进市场公平竞争的一种制度安排[25]。鉴于公共医疗服务机构因专业性极强而拥有信息优势以及政府因公权力获取信息的成本较低的原因，笔者以为，可以通过国务院或卫生部制定《公共医疗卫生领域信息公开规则》，从公共医疗卫生机构和政府两方面规范信息提供的义务和责任：(1)赋予公共医疗机构信息说明的义务。该义务又可以划分为两个层面：一是向社会公开普适性信息，包括但不限于公共医疗卫生服务的种类及收费标准、医生和护士基本情况、常见病症的基本表征等等。二是向患者公开个别性信息，包括患者基本情况、主治医生和主管护士基本情况、病症表征、检查项目和结论、处方和医嘱、单项费用与总费用详细清单等项目，从而使隐蔽信息公开化以达到消除信息不对称负面影响、切实保护患者权益的目的[26]。(2)规定政府直接提供相关信息的责任，包括但不限于：公共医疗机构的分布及综合评价；公共卫生的服务项目内容；常见病、多发病的防治知识；每种医疗服务平均的实际耗费，并根据地区差异、工资水平差异和医院资质差异制定出医院的指导性收费标准；基本药物目录等。2009年8月，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》同时发布，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。同年10月，卫生部又发布《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。这些都是我国在公共医疗卫生领域践行信息公开的有益尝试。
      2．竞争规制法律制度
      竞争规制法律制度着眼于市场主体竞争行为的规制，消除破坏市场竞争机制正常运作的各类因素，保障市场主体在自由、公平的市场环境中开展竞争。针对我国公共医疗卫生服务领域存在的医疗资源过度集中导致各大医院实施限制竞争的行为，以及通过商业贿赂形成“医药共谋”等反竞争的问题，笔者以为，应积极运用经济法体系中的竞争规制法律来恢复医疗市场的正常竞争秩序并促使市场合理配置医疗资源、提高医疗资源总体利用率。就反不正当竞争法律制度而言，一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》为主体的“禁止商业贿赂”的法律规定，严厉打击医药领域的商业贿赂行为，理顺药品价格形成机制，解决老百姓“看病贵”的问题；另一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》、《广告法》为主体的“禁止引人误解的虚假宣传行为”的法律规定，规范医药领域的广告宣传行为。就反垄断法律制度而言，应尽快制定《反垄断法》的《实施细则》，增强可操作性，有效地规范医疗机构出现的垄断或限制竞争的行为。
 
 
 
注释:
  [1]James Alleman．Paul N．Rappoport＆Dennis Welle，UniversaI Service：the Poverty of Policy，71 Col．L．Rev 849，860．(2000)．
  [2]阎海．普遍服务的法理与制度———发展权视域下的重构[G]//李昌麒，主编．经济法论坛(第4卷)．北京：群众出版社，2007：460．
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  [8]葛延凤，贡森，等，著．中国医改：问题根源出路[M]．北京：中国发展出版社，2007：2－4．
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  [11]周向明．医疗保障权研究[D]．吉林大学2006年博士学位论文，38．
  [12]陈友龙，等．现代西方经济学[M]．北京：中国人民大学出版社，2002：231．
  [13]胡苏云．医疗服务和保险中公共机制和市场机制的作用[J]．人口与经济，2000(6)：42－45．
  [14]尼古拉斯•巴尔．福利国家经济学[M]．郑秉文，等，译．北京：中国劳动社会保障出版社，2003：4．
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  [16]Kenneth Jdseph Arrow．Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care．American Economic Review1963，53：942－973．
  [17]李昌麒，主编．经济法学[M]．北京：法律出版社，2007：8．
  [18]陈家应，等．卫生保健与健康公平性研究进展
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  [19]侯剑平．中国居民区域健康公平性影响因素实证研究[J]．特区经济，2006(10)：26．
  [20]WHO，Equality in health and Health care，a WHO/SIDA initiative，WHO，Geneva，1996：1．
  [21]李昌麒．经济法学[M]．北京：法律出版社，2007：81．
  [22]李昌麒，刘瑞复．经济法[M]．北京：法律出版社，2004：88，90．
  [23]上海市卫生立法框架研究课题组．上海市科教兴市立法框架研究———卫生[M]．上海：上海人民出版社，2006：69－71．
  [24]WHO．The world health report．Health systems：Im-proving Performanc．Geneva，2000：104．
  [25]闻德锋．论信息不对称的经济法规制[J]．河南师范大学学报(哲学社会科学版)，2004(4)：62．
  [26]钱晰璇．论经济法对我国医疗市场的调整[D]．西南政法大学2006年硕士学位论文，32－33．