试论新中国成立以来我国公立医院改革的制度选择

　　2.供给、需求、监管三方改革的不彻底导致了基本医疗卫生公益性的淡化。（1）供给体制方面，因为社会资本的引入形成多元办医的格局，打破了计划经济体制下公立医院垄断医疗市场的格局，但是因为改革的不彻底（表现在公办和民办医院的不平等政策待遇），医疗卫生服务供给体制的改革最终尚未形成公平竞争的医疗服务供给体系，而是形成了公立医院垄断医疗服务的寡头市场。因为缺少公平竞争的“鲶鱼效应”，医务人员在提供医疗卫生服务过程中没有提高质量和降低价格的外在压力，结果严重影响了基本医疗卫生公益性的实现。（2）筹资体制方面，随着医疗保险体系的改革，我国形成了以自费医疗为主、以医疗保险为辅的医疗卫生筹资体制。在自费医疗的体制下，医患双方成为医疗卫生服务的直接博弈主角。因为医患双方地位的不对等和信息的不对称，医患双方直接博弈必然导致医务人员为了个人利益而产生诱导需求的倾向。诱导需求的直接结果是医疗卫生费用的急剧上涨。在欠缺医疗费用分摊机制的条件下，医疗卫生费用的急剧上涨全部由患者个人及其家庭承担，结果产生了因病致贫和因病返贫，从而严重削弱了基本医疗卫生公益性。其次，我国仅覆盖的行政机关和事业单位工作人员的基本医疗保险也难以确保基本医疗卫生公益性。从卫生经济学角度看，实现基本医疗卫生公益性有两条途径，第一条途径是供给方通过控制医疗卫生服务价格来实现基本医疗服务公益性，第二条途径是需求方通过医疗保险分摊和控制医疗卫生费用来维护基本医疗公益性。改革开放后，我国基本医疗保险在维护公益性的过程中往往重视发挥“分摊”医疗卫生费用的功能而忽视建设“控制”医疗卫生费用的机制，结果尽管医疗保险保障水平逐步提高，但是人民群众的疾病经济负担并未切实降低。从供给体制看，基本医疗保险并未充分发挥“控制”医疗卫生费用功能是以药养医体制的必然结果；从筹资角度看，基本医疗保险并未充分发挥“控制”医疗卫生费用功能是医疗保险落后付费方式的必然结果。我国的基本医疗保险的付费方式主要以按项目付费方式为主（因为费用后付极易激励诱导需求），而病种付费的方式、总额付费的方式和人头付费的方式仍未全面推广（因为费用预付可以控制医疗费用）。（3）监管体制方面，政府监管体制的漏洞是基本医疗卫生公益性淡化的主要原因。医疗卫生服务的监管体制主要包括政府对医疗服务的监管体制和医疗保险的监管体制。从政府监管体制角度看，改革开放前，政府对公立医院的监管主要以“投入多、监管严”为两大特征；改革开放后，政府对公立医院的监管主要以“投入少、监管松”为两大特征。政府财政“投入少”必然容易诱发公立医院营利倾向，而政府“监管弱”促使公立医院营利倾向变成一个营利性质、动机和行为，从而大大的削弱了基本医疗卫生公益性。其次，政府在“投入少”和“监管弱”的条件下，对社会资本兴办民办医院的门槛设置和歧视政策同样是导致基本医疗卫生公益性淡化的主要原因。如果说投入少和监管弱是导致基本医疗公益性淡化的“雪”，那么公办医院和民办医院的不平等竞争是导致基本医疗卫生公益性淡化的“霜”，“雪上加霜”最终导致了基本医疗卫生公益性全面、深度淡化。

　　三、新时期我国公立医院改革的制度导向：公益性与积极性均衡化发展

　　（一）公益性与积极性均衡化发展模式是公立医院改革的必然选择
　　改革开放前我国公立医院“公益性有余、积极性不足”，结果在缓解看病贵的同时又引发看病难的问题；改革开放后我国公立医院“积极性有余、公益性不足”，结果在缓解看病难的同时又引发了看病贵的问题。由于受到我国公立医院公益性导向型改革与积极性导向型改革的成功经验和失败教训的正反启示，学界和政界开始深刻认识到，公立医院改革必须突破公益性和积极性的偏重化，探索公益性和积极性并重式治理模式。
　　1.政策界方面，温家宝总理在第十一届全国人民代表大会第二次会议（2009）和第三次会议（2009）做的《政府工作报告》均提出：公立医院改革必须“坚持公益性和调动积极性”的重要论断，为我国的公立医院改革确立了基本方向。2009年后国家先后颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《公立医院改革试点指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）同样将“坚持公立医院公益性，调动医务人员积极性”作为公立医院改革的指导思想。
　　2.学术界方面：北京大学国家发展研究院李玲教授指出：“要公益性，更要积极性——医改成功取决于两个环节”；卫生部卫生经济研究所李卫平研究员指出：“坚持公益性调动积极性——公立医院改革的两个关键点”；学者型官员、广东省卫生厅副厅长廖新波在其出版的两部专著中说道：“维护公益性，调动积极性，是整个医疗卫生体制改革的根本方向和核心任务，是必须着力解决好的两大根本问题，也是公立医院改革的主线”。学界和政界的上述论断其实是针对我国公立医院发展过程中公益性和积极性“偏重化”弊病而提出的“并重式”治理模式。基本价值的偏失和发展模式的失衡是我国公立医院改革历经曲折的主要根源，在新形势下，公益性和积极性均衡化发展模式是我国公立医院改革的必然选择。
　　（二）我国公立医院公益性和积极性均衡化发展道路的曲折性
　　进入21世纪后，国家针对两大阶段公益性和积极性失衡的历史教训，开始进行公立医疗机构公益性和积极性均衡的大胆、有益探索。这些探索主要是对医药卫生体制的“铁三角结构”进行再造：供给体制变革、筹资体制重构、监管体制再造。主要有三大标志性事件：一是2000年2月国务院颁布的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》；二是2003年1月国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号）；三是2007年国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）。《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》标志着新世纪医药卫生供给体制和监管体制改革的全面启动，《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》标志着新世纪医药卫生筹资体制改革的全面启动。新世纪医改的主要内容可以概括为“政府监管体制变革下的三医联动”：供给体制改革以充分调动医务人员积极性（效率），筹资体制改革以维护公立医院公益性（公平），监管体制改革以实现公益性和积极性均衡的根本路径（公平和效率均衡）。所以，应该承认此项改革的大方向是基本正确的。但是从历史角度看，新世纪医改仍存三大缺憾，一是供给体制改革的残缺性，此次医改偏重医疗服务供给体制“公”、“私”关系的形式性调整（主要包括公立医院的卖光式改革和企业化管理），而且缺乏对医疗卫生服务“前端”公共卫生体系的强化（防治关系）和“下端”的基层医疗卫生系建设（上下关系）；二是筹资体制改革的薄弱性和碎片化，《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》不仅在供给层面存在明显的“重治轻防”、“重上轻下”特征，在供求层面仍存“重供轻需”的特征，所以国务院才“补缺式”独立颁布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》推进医疗保险体制改革，但是依照量大政策推进的医疗保险体系依然处在碎片化状态（例如管理体制上“多头管理”、制度衔接上“相互断裂”、支付方式上“项目付费”）；三是监管体制改革的形式化，政府监管体制改革必须打破政事合一和管办合一的体制，但是此项改革因为涉及利益关系的大幅调整而“雷声大、雨点小”，政府对公立医院政事不分和管办不分主要有三大危害：政府对公立医院的监管“角色冲突”、公立医院“积极性有余和公益性不足”、公立医院对民办医院的“挤出效应”。新世纪医改的三大缺憾对公益性和积极性均衡产生了巨大影响：供给体制改革的残缺性决定了其无法充分调动医务人员积极性，筹资体制改革的碎片化决定其无法完全维护公立医院公益性，监管体制改革的形式化决定其无法实现公立医院公益性和积极性的均衡。由于供给体制改革的残缺性导致人民群众“看病难”，筹资体制改革的碎片化导致人民群众“看病贵”，监管体制改革的形式化导致人民群众看病“又难又贵”，所以，5年后新世纪医改遭受争议，典型事件是2005年《中国医疗卫生体制改革》课题组“医改基本不成功”的结论、世界卫生组织将中国医疗卫生筹资和分配公平性倒数第四位的排序。针对新世纪医改突显的问题，2006年9月，成立了十一个部委组成的医改协调小组；2007年初医改协调小组委托九家研究机构对医改进行独立、平行研究并提出建议（科学决策）；2008年10月《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》开始在网络上征求意见（民主决策）；2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）正式颁布，随后《公立医院改革试点指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）相继颁布。如果说《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》是针对我国医药卫生事业公平和效率失衡问题而架设的公平和效率均衡战略，那么《公立医院改革试点指导意见》则是针对我国公立医院公益性和积极性失衡而架设的公平和效率均衡战略。