T 型钢板在中老年人桡骨远端骨折中的应用
作者：汪金荣，卢海霖，杨新文
【摘要】 对15例采用T型钢板固定加植骨的中老年桡骨远端不稳定骨折病例资料进行回顾性分析。随访12～38个月,远期疗效优良者13例,优良率87.67%。
【关键词】 桡骨骨折；内固定；中老年
临床资料
1 一般资料 本组桡骨远端骨折15例,女性11例,男性4例；年龄45～85 岁,平均年龄67.4岁。致伤原因：摔伤14例,道路伤1例。本组采Knirk等［1］标准评定，为不稳定骨折。采用Cooney［3］通用分类法划分关节外或关节内不稳定骨折，关节外骨折4例（26.67%）,关节内骨折11例（73.33%）。陈旧骨折3例，均为在外院行手法复位不满意或再移位者,到我院就诊时为2～3周；新鲜骨折12例，其中2例系糖尿病患者，术前术后严格控制血糖,延迟拆线（17～20天）。原始损伤情况:15例掌倾角-45°～8°,平均-23.15°, ≤-20°的6 例(占40%)；尺偏角-20°～9°,平均-12.62°, ≤-10°的10例(占66.67%) ；桡骨短缩13例，短缩3～15mm，平均短缩6.32mm,短缩≥5mm的10例(66.67 %) 。
2 治疗方法 术前拍双侧腕关节正侧位X片,手术取前臂远端桡背侧或掌桡侧切口,呈S形。暴露桡骨关节面及骨折线,行牵引撬拨复位,桡背侧或桡掌侧常规置入异体骨或自体松质骨于骨折间隙内,特别注意恢复桡骨长度及桡骨关节面的掌倾角、尺偏角。用细克氏针进行临时固定，直角或斜T 型钢板螺钉固定于桡骨远端，仍有移位者可用细克氏针辅助固定和术后短期内(2周)石膏夹板外固定，提高桡骨远端复位后的稳定性。术中植入异体骨3例,自体骨12例。术后进行功能训练指导。本组除5例因桡骨远端粉碎严重，T形钢板远排螺钉无法固定，术后3周才练习腕关节的屈伸运动，其余10例术后7～14天即开始腕关节屈伸训练。出院后定期复查，进行功能训练辅导。
3 结果 随访12～38个月,平均23.3个月，15例均在3 个月内愈合。根据改良Mcbride评分和纽约骨科腕关节评估标准［1］,依据患者主诉、功能恢复、外观、有无并发症等情况，并经X线检查，将本组15例分为优、良、可、差4级。其中优9例(66.67%) 、良3例(20%) 、可2例(13.33%) 、差1例(6.67%)；优良率达86.67%。明显优于保守治疗的效果［2］。
讨 论
桡骨远端骨折是造成腕关节功能紊乱、创伤性关节炎的主要病因，因此桡骨远端骨折的治疗，越来越被学术界的专家所重视。中老年人骨质疏松,尤其是妇女,45岁以后卵巢功能下降较快,骨质质量较同等年龄的男性差，一但发生骨折骨质压缩较重，短缩现象明显，这些患者手法复位难以获得满意的疗效，手术整复固定和术中植骨是获得远期疗效、减少并发症、提高生活质量的理想治疗。
中老年桡骨远端骨折中，以Colles骨折和Smith为高发，骨折一旦发生，骨折端骨质的嵌插和压缩势必存在，由于桡骨背侧或掌侧骨皮质爆裂，骨质的压缩，即使骨折端无明显移位,桡偏角、掌倾角的丢失已存在，而且经腕屈伸肌强大肌力的牵拉，如果不加以植骨矫正,势必会影响骨折的远期效果,造成再移位，这类骨折在纵向牵引下骨折块复位困难,骨质支撑不理想,有时还可能存在骨折端夹有肌腱、骨膜或骨折块压迫神经等。尽管骨折复位后有夹板、石膏或外固定架等支持，骨折极易发生晚期再移位［1］。且长期限制活动的治疗,弊大于利,是不可取的。
中老年人桡骨远端骨折合并桡腕关节脱位,提示腕关节存在较广泛的骨性结构和软组织结构损伤,表明腕关节的稳定性明显下降。手法复位还可能对周围的组织造成新的损伤。恢复腕关节的稳定性最重要的是要恢复骨自身结构的完整性,对于这种往往伴有关节内骨折和手法复位无效的病例,切开复位内固定是首选的方法,它可以最大限度的恢复关节的完整性,为关节的功能恢复提供解剖学基础。采用T形钢板支持固定，自体骨或异体骨填充支撑，术后尽早开始功能锻炼,避免关节固定时间过长,明显减少了骨折病的发生。本组病例术后复位结果及功能恢复情况均较满意。
中老年人往往伴有糖尿病以及髋膝踝多关节骨性关节病，有长期服镇痛剂和皮质激素的病史，由于骨矿含量较高,有机物含量相对较低,骨质的强度下降、脆性增加,轻中度的外伤,就可造成骨折的移位、碎裂及短缩，多伴有关节内骨折，它主要是破坏了桡腕和下尺桡关节的相适合关系。腕关节各组成关节之间的适合关系是腕关节发挥功能的解剖学基础,也是腕关节稳定的基础。一旦腕关节的适合关系得不到恢复,关节退变加速，并很快出现创伤性关节炎。中老年人桡骨远端骨折多涉及下尺桡关节,但大部分随着桡骨远端骨折复位,下尺桡的正常关系得到恢复。切开复位内固定的目的就是恢复腕关节的适合性及稳定性,从而可以尽早开始功能训练,以期获得最好的关节功能。适时、合理的功能训练可以使切开复位内固定的效果得到最大发挥。
【】
［1］Knirk JL,Jupiter JB.Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young adults［J］.J Bone Joint Surg(Am),1986,68(A):647-659.
［2］Cooney WP.Fractures of the distal radius: a modern treatment?based classification［J］.Orthop Clin North(Am),1993,24(A):211-216.
