锁定钢板治疗老年患者不稳定肱骨近端骨折
作者：李子恢，张琴，王春辉，王自刚，吴兵
【摘要】 分析35例采用具有角度稳定的肱骨近端锁定钢板固定的肱骨近端骨折老年患者的临床资料，平均随访18个月。认为锁定钢板具有高度稳定性，是老年患者肱骨近端骨折的理想方法。
【关键词】 肱骨骨折；内固定；钢板
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，老年患者、骨质疏松是其发生率较高的主要原因［1］。Neer分型3部分骨折和4部分骨折的治疗较为困难。我科自2005年1月～2008年1月应用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeras plate,LPHP)治疗35例老年肱骨近端骨折，效果满意。
临床资料
1 一般资料 男性11例，女性24例；年龄55～76岁，平均62岁。致伤原因：摔伤25例，道路伤10例。入院后常规行X线检查，入院至手术时间为4～10天，平均7.4天。2部分骨折17例，3部分骨折13例，4部分骨折5例。
2 方法 采用经三角肌、胸大肌入路，复位时尽量保留骨折块上附着的软组织。钢板置于肱骨大结节下方5mm，结节间沟后外侧8～10mm处，肱骨头内至少使用3枚锁定螺钉固定，骨折最远端上1枚锁定螺钉。保护好头静脉，并避免切断三角肌的肩峰部，透视确定螺钉未穿出关节面，修补肩袖。术后三角巾悬吊，疼痛消失后即行肩关节小范围的被动功能锻炼，2周后行肩关节主动钟摆样锻炼。术后3周行被动旋转锻炼，并逐渐加强各方向的活动。
3 结果 术后随访6～28个月，平均18个月，骨折全部愈合，未出现肱骨头坏死，无腋神经损伤及螺钉穿出关节面。按Neer标准评定［2］，优10例，良17例，可6例，差2例，
讨 论
1 肱骨近端骨折与骨质疏松密切相关，且随着骨折粉碎程度的增加，骨折愈合越差。对于合并骨质疏松的3、4部分骨折，治疗效果常不满意［3］。由于骨质疏松，内固定物易松动，切割骨质可能穿破关节面。研究表明，对于复杂的肱骨近端骨折，钢板固定优于克氏针张力带［4］，但以往的螺钉与钢板间并无锁定装置和角度稳定性，固定时往往会影响到结节间沟，且稳定性难以保证，需辅以外固定，因而功能较差。
2 解剖钢板无需预弯，安放的位置较为恒定，术中易于辩识，对肱二头肌腱的影响较小。形状的一致能够减小术后钢板对软组织的刺激，有利于功能恢复，并减小对肩峰的撞击。
3 孔内螺纹为角度不同的锁定设计，远端孔为结合孔设计，便于术者选择。在拧入锁定钉后，螺钉与钢板成为一个整体，近端锁定孔的固定方向不同，从而产生角度稳定性。钢板无需与骨紧密贴合，减少对血运的破坏。锁定螺钉具有较好的锚合和抗拉力，不会产生退钉、切割，固定完成后，即刻稳定性良好。因此，内置物对肱骨头有良好的支撑作用。即便肱骨头发生坏死，也能减少变形，为骨折的爬行替代创造良好的条件。独有的缝合孔设计，可以通过钢丝或丝线对大小结节进行固定，特别适用于肱骨近端3、4部分骨折。
4 对于骨折，稳定的固定，若能较好复位，早期活动，术后的并发症也随之降低，功能恢复也会较好。肱骨近端锁定钢板符合上述条件，适用于肱骨近端骨折。多种固定方法在静力试验中均表现出较高的固定强度，但在持续载荷试验中，只有LPHP的固定强度丢失最小，并且在骨质疏松的标本中的固定效果优于其他方法［5］，说明了LPHP治疗肱骨近端骨折，特别是粉碎骨折以及骨质疏松患者中的优势。同时，LPHP使以往需关节置换的患者也可以采用内固定治疗，为患者提供了更多的选择。我们体会，即便骨折不能解剖复位，甚至在肱骨头坏死变形后，大部分患者的肩关节功能恢复良好。应用LPHP真正达到了对肱骨近端骨折的牢固固定，稳定性好，并发症少，同时，肩关节为不负重关节，即使肱骨头坏死变形，由于LPHP的内支架作用，也能为骨的爬行替代提供条件。LPHP能够应用于绝大多数肱骨近端骨折，且效果满意［6］。近端3枚锁定螺钉结合最远端1枚锁定螺钉的固定模式，在稳定固定的同时，也减轻了患者的负担。
【】
［1］荣国威，王承武.骨折［M］.第11版.北京：人民卫生出版社，2004.549-585.
［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.483-496.
［3］文良元，薛庆云，黄公怡,等.老年肱骨近端骨折的内固定治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（11）：641-644.
［4］Ruch DS,Glisson RR,Marr AW,et al.Fixation of three?part proximal humeral fracture : a biomechanical evaluation［J］.J Orthop Trauma,2000,14(1):36-40.
［5］Lill H,Hepp P,Korner J,et al.Proximal humeral fractures: how stiff should an implant be: a comparative mechanical study with new implants in haman specimens［J］.Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(2-3):74-81.
［6］Plecko M,Kraus A.Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate［J］.Oper Orthop Traumatol,2005,17(1):25-50.
