关天地震灾害中创伤性截肢平面的探讨

             作者：张斌 马勇，戴闽，雷刚刚，程细高，唐亚敏，刘虎城 

【摘要】  ［目的］ 探讨在地震灾害中外伤性截肢平面的选择。［方法］回顾分析本院医疗队2008年5月在四川汶川地震中行外伤性截肢的10例(10个肢体)临床资料。［结果］10例中2例肢体残端残留创面Ⅱ期植皮后愈合；2例术后残端局部皮肤表皮坏死，经短期换药后愈合；余6例肢体残端切口Ⅰ期愈合。［结论］在地震灾害中截肢平面的选择不强求尽量保留肢体长度，可根据术中肌肉坏死情况酌情升高截肢平面，同时对于肢体残端切口皮肤高张力者不强求Ⅰ期闭合肢体残端切口，可延期或Ⅱ期闭合切口。

【关键词】  地震； 创伤； 截肢

     在地震灾害中，由于建筑物倒塌、泥石流等患者肢体被长时间掩埋、压砸现象十分常见。因此，虽然患者被成功解救，但因肢体长时间受压，从而出现骨筋膜室综合征、甚至挤压综合征，导致小腿坏疽及脏器功能损害，此时患者必须尽快行截肢以挽救生命。但截肢平面的高低直接影响患者日后的生活质量，过分追求肢体长度而忽略具体情况，往往导致残端坏死、感染、化脓性骨髓炎等，因此，地震灾害中患者截肢平面选择应引起高度重视。2008年5月本院医疗队在四川汶川地震中共行创伤性截肢10例(10个肢体)，术后截肢残端预后良好，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组病例中男4例，女6例；年龄14～59岁，平均23.1岁；受伤肢体：前臂3例，小腿7例，均为房屋倒塌后重物挤压伤；肢体受压时间7～22 h，平均12.6 h；开放性损伤2例，闭合性损伤8例；合并肢体骨折2例，无肢体骨折8例；截肢术前出现肾功能轻度减退3例；10例病例均出现足趾进行性坏死；截肢部位：上臂下1／3截肢2例，大腿下1／3截肢4例，小腿上1／3截肢4例。

    1.2  方法

    入院尽快完善相关检查，明确诊断后，急诊行肢体筋膜间室切开减压术，开放性损伤同时行清创术。术后肢体制动，密切观察患肢末梢血运，监测肝肾功能及电解质。截肢手术在止血带下进行，但不驱血，术中若发现肌肉无弹性，则及时升高截肢平面，缝合残端前松止血带观察残端血运，神经外膜结扎，肌肉成形术，术后肢体残端弹性绷带加压包扎。肢体残端切口张力高者，部分关闭切口后给予创面旷置，术后加强换药，待创面肉芽组织新鲜后行邮票植皮。

    2  结  果

    本组病例中2例肢体残端切口张力高，部分关闭切口后给予创面旷置，Ⅱ期植皮后愈合；2例术后残端局部皮肤表皮坏死，经换药后愈合；余6例肢体残端切口愈合良好，顺利拆线。

    3  讨  论

    在严重地震灾害中，由于事发突然，大量人员被倒塌建筑物、泥石流、山体滑坡等重物掩埋，救援困难，固然部分人员幸运存活，但往往肢体长时间受压缺血，肌肉对缺血较为敏感，一般认为创伤6～8 h后即可发生变性、坏死，但如同时存在骨和软组织的损伤，其安全时限亦将大大缩短[1,2]。故有作者认为挤压伤后热缺血时间如超过6 h即不再考虑行肢体挽救手术，因为患者必然出现严重的骨筋膜室综合征，甚至挤压综合征，再次危及生命。本组病例中，患者肢体受压时间7～22 h，平均12.6 h，尽管入院后均急诊行常规肢体筋膜间室切开减压术，但均出现肢体严重的骨筋膜室综合征、肢体进行性坏死、伤口感染，甚至有3例患者已出现轻度肾功能损害。同时，由于地震灾害，运输能力下降、医疗部门受损，接诊能力下降、出现大量伤病员，医疗资源紧缺，患者可能无法获得及时、有效的监测及，此时，截肢必然成为挽救患者生命的唯一选择。

    在平时，为改善患者术后的生活质量，在确定肢体截肢平面时一般是尽可能保留肢体长度，但根据假肢受控全接触理论，预留肢体长度已无严格限制。Frederick[3]将残肢舒服程度、假体外形、功能、另侧肢体情况、进行娱乐活动能力等进行评价，认为残肢的长度对患者的影响并非最重要。截肢术后残端伤口能否顺利愈合，主要取决于截肢平面的血运状况，因此在地震灾害期间，若为了追求肢体长度而忽略了患者受伤具体情况及治疗环境，则容易出现肢体残端坏死、感染，甚至化脓性骨髓炎，这无疑是雪上加霜，再一次危及伤员的生命。因此，在地震灾害期间，截肢平面的选择不强求尽量保留肢体长度，应根据术中肌肉坏死情况酌情升高截肢平面。

    作者在本组病例中，首先根据患肢坏死平面及皮肤温度大致确定截肢平面。截肢手术时使用止血带，但不驱血，尽量减少术中失血，术中观察肌肉弹性及色泽状况，若肌肉无弹性或色泽苍白，则立即升高截肢平面。缝合残端前松止血带观察残端血运，必要时再次切除缺血肌肉组织，并酌情升高截肢平面，同时行神经外膜结扎、肌肉成形术。切口彻底引流、弹性绷带加压包扎肢体残端，术后加强抗感染治疗、加强营养。

    对于肢体开放性毁损严重，伤口感染严重，肢体残端肿胀严重，切口皮肤高张力患者，若强行缝合残端皮肤，容易造成皮肤缺血、坏死，且引流不畅，可能导致切口感染，故此时应避免强行闭合切口。可旷置创面，充分引流，加强伤口换药，留待Ⅱ期行植皮术。本院经验可采用细钢丝间断缝合皮肤，术后每日换药时根据肢体肿胀消退情况逐渐紧固钢丝，将切口皮肤逐渐靠拢，直至切口皮肤靠拢愈合。临床使用显示效果良好，可避免Ⅱ期植皮术给病人带来的痛苦，并缩短病程，降低医疗费用。齐秋长等[4]利用橡胶手套制作皮肤牵张带延期闭合124例四肢高张力性伤口，亦取得满意疗效。

    在本组病例中，最终行上臂下1／3截肢2例，大腿下1／3截肢4例，小腿上1／3截肢4例。其中有2例肢体肿胀严重，残端切口皮肤张力高，闭合部分切口后，旷置创面，充分引流，术后加强换药，待创面肉芽组织新鲜后行邮票植皮后愈合；2例术后残端局部皮肤表皮坏死，经换药后愈合;余6例肢体残端切口愈合良好；术前出现轻度肾功能损害的3例截肢术后1周复查肾功能恢复正常。无切口感染、无需再次截肢病例。

    当然，由于本组病例随访时间短，截肢术后其它并发症发生情况还有待于进一步随访观察。

【】
  ［1］ 戴力扬，臧鸿声.关于严重下肢创伤截肢问题的探讨［J］.危病急救医学，1997，9：420-421．

［2］ Lange RH，Bach AW，Hansen ST，et al．Open tibial fractures with associated vascular injuries：prognosis for limb salvage［J］．J Trauma，1988，28：329．

［3］ Matsen．Atechnique of hemipelvectomy［J］．Journal of Bone and Joint Surgery,2002，8：417-418．

［4］ 齐秋长，刘小辉，贺 文,等.皮肤牵张带延期闭合四肢高张力性伤口124例［J］.人民军医，2006，49：520．