老年胆汁性腹膜炎的诊疗体会

【摘要】  目的  老年胆汁性腹膜炎诊断与，以提高疗效，减少死亡。  方法 对本院23例老年胆汁性腹膜炎进行回顾性分析。 结果 23例中，手术治疗22例，痊愈21例，死亡1例，非手术治疗1例死亡。  结论 及时正确的诊断是提高疗效的重要环节，尽早手术是提高疗效的关键，恰当的围手术期处理是提高疗效的基础。 
【关键词】  老年  胆汁性腹膜炎  诊断  治疗  
        胆汁性腹膜炎，因其病情复杂，预后凶险，病死率高而引起临床重视。现将我院2001年6月至2007年12月收治的23例老年胆汁性腹膜炎的诊治情况汇报如下：
        一  临床资料
        1 一般情况 
        本组男性9例，女性14例，年龄60到86岁，平均年龄71.2岁，病程10h-3.5d，平均1.3d。
        2 临床表现
        2.1主诉：右上腹痛11例，全腹痛9例，仅腹部不适3例。
        2.2体征：弥漫性腹膜炎16例，局限性腹膜炎4例，腹部轻度压痛3例。移动性浊音16例。腹腔穿刺21例：阳性结果20例，其中黄绿色胆汁性液体17例，浑浊性液体3例。体温：高于38℃15例，低于35℃1例。血压：高于140/90mmhg 6例，低于90/60mmhg 7例。黄疸：轻度，8例，中重度13例。
        2.3 B超检查23例  胆总管结石并梗阻5例，胆总管结石并肝内胆管结石4例，胆囊结石并梗阻12例，非结石性胆囊炎2例，腹腔积液18例，提示胆囊壁连续性中断者3例。
        2.4 CT检查5例  胆总管结石并梗阻3例，胆囊结石并梗阻1例，胆总管结石并肝内胆管结石1例，腹腔积液2例。
        2.5实验室检查  血象：WBC≥10×109/L 14例≥20×109/L7例，≤4×109/L1例，淀粉酶升高12例。
        2.6并存病  心血管疾病15例，糖尿病7例，慢性支气管炎8例。 
        二  治疗与结果
        治疗方法：全组手术22例，均行连续硬膜外麻醉，肋缘下斜切口，手术方式:胆总管切开取石T管引流9例，胆囊切除10例，胆囊部分切除2例，胆囊造瘘1例。非手术治疗1例。
        治疗结果：痊愈21例，死亡2例，其中1例为非手术病人，手术后死亡1例，死亡原因均系感染性休克并多脏器功能衰竭。
        三  讨论
        1、诊断
        1.1及时正确的诊断，是减少本病术后并发症，降低死亡率的重要环节。患者年龄大，机体反应力低下，应激能力差，发病后临床表现多不典型，且常与病情变化不一致，容易延误诊断和治疗，本组即有3例仅表现为轻微腹痛，且腹部检查亦不典型，但全身情况差，不经仔细检查，很容易误诊。当遇到以下情况时，应高度怀疑本病：①右上腹持续性疼痛达8小时以上不能缓解，或疼痛突然减轻但很快出现全腹痛。②既往无胆结石病史，在严重创伤、大手术、长期禁食应用胃肠外营养出现的急性非结石性胆囊炎者。③自觉症状、体征均不重，但全身中毒症状严重者。④B超提示有坏疽性或穿孔性胆囊炎者、或有腹腔积液者。
        1.2 B超检查具有操作方便，价格便宜，诊断率高。腹腔穿刺操作简便、最直接、最适用、阳性率高，一旦抽到胆汁性液体，便可确诊。两者对该病的诊断均具有首选价值。
        2、
        2.1 手术时机
        因胆汁的刺激与消耗性特点，本病一旦确诊，则应力求尽早手术治疗，以减轻腹腔内毒素吸收和胆汁性化学刺激。不能因为老年性患者合并病症、并发症多、病情笃重而拖延手术。本组死亡2例，即有一例因术前诊断不十分明确，刻意追求确诊而延误手术时期，以致病情加重而死亡。本组22例均在24小时内手术，为抢救成功赢得了时间。
        2.2手术方式的选择原则
        本组均行开发性手术治疗，进腹后首先吸进脓液及渗出液。根据本组术中所见，局部多有坏死，其肝门部、胆囊三角、肝十二指肠韧带充血水肿明显，粘连广泛且严重，术中操作应慎重仔细。术式的选择以迅速、安全、简单、有效为原则[1]，以抢救生命为目的，如胆总管结石合并肝内胆管结石，以解除梗阻，通畅引流，清除脓性胆汁，不求取净结石。如病情不允许，对非结石性胆囊炎，可行胆囊部分切除，或胆囊造瘘，以便尽快结束手术。
        2.3术中所见
        术中发现胆囊有坏死穿孔者12例，坏疽性胆囊炎4例，胆总管坏死穿孔2例，其余5例未发现有明显坏死穿孔现象，可能系①胆囊管结石梗阻，胆囊胆汁淤滞，胆汁内高浓度胆盐能直接腐蚀胆囊粘膜、基层有坏疽灶，加之胆囊张力高，内压大，胆汁经胆囊壁直接渗入腹腔。②胆囊梗阻炎症情况下，有可能造成微小胆管破裂，而在胆道内高压下，胆汁可渗至Disse间隙并侵入肝包膜下而渗至腹腔。③胆囊穿孔也可能来自胆囊壁的Rokitansky-Aschoff窦，术中难以发现。胆囊、肝十二指肠韧带水肿及肝脏包膜下胆汁渗漏均可能成为腹腔胆汁来源[2-4]。
        2.4围手术期的处理
        患者大多病情笃重，变化快，容易诱发急性胰腺炎、感染性休克、应激性溃疡、全身多器官功能障碍等并发症，或在感染急性手术下使原有并存病加重等特点。及时有效的术前准备：如护心、控制血压、护胃保肾、注意水电解质及其酸碱平衡，防止和纠正器官功能不全等亦有必要，有感染性休克，应予积极抗感染、抗休克治疗。必要时用升压药维持血压。本人体会，如无禁忌，可早期足量使用激素治疗，用量可达1-3mg/kg。
        术后应严密监测，预防和及时发现、处理并发症，因为老年人身体功能衰退，抵抗力低下，又经历了一次大型手术的打击，常较多出现并发症，因此要鼓励病人多翻身、咳嗽、排痰、深呼吸，鼓励早日下床活动，加强营养支持治疗，增强体质，促进伤口愈合。
参 考 文 献
[1]王力，王云.老年性急性坏疽性胆囊炎的诊断与治疗[J].普通外科杂志，2005,4(6):383-385.
[2]吴金术.临床胆石病学[M]长沙：湖南技术出版社.1997，50-51.
[3]黄志强.黄志强胆道外科[M]济南：山东科学技术出版社.2000，333.
[4]Grati L,Louzi M,Noomene F,et al primary biliary peritonitis[J],Ann Chir,2006,131(2):96-99.