非手术治疗胎盘植入临床观察
【关键词】 胎盘植入；非手术
胎盘植入产前很难做出诊断，一般均在分娩时胎盘娩出困难才能确诊，可伴有产时、产后出血，危及产妇生命。近年来，由于剖宫产率上升，流产刮宫次数增加，胎盘植入发生率呈上升趋势。以往治疗方法以子宫切除为主，术后丧失月经、生育功能，给患者造成很大的心理、生理创伤。我院采用非手术治疗36例，受得到很好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年1月—2007年12月我院共收治胎盘植入患者36例，年龄25～40岁，平均31.5岁；初产妇6例，经产妇30例；孕次最多7次，产次最多3次；有剖宫产史20例，子宫肌瘤挖除史1例；合并前置胎盘17例；孕周<28周4例，28～41周32例。
1.2 诊断标准
均在胎儿娩出后发现胎盘剥离困难或剖宫产术中发现胎盘植入，术后病理检查证实胎盘绒毛组织侵入子宫平滑肌层。
1.3 临床表现
16例因产前无痛性阴道流血，超声检查诊断为前置胎盘，其中1例提示胎盘植入。4例因产后胎盘滞留，采取胎盘困难而诊断。3例因中妊引产，胎盘不下经B超检查证实。1例孕26周自发性子宫破裂，术前超声提示胎盘植入宫角部，术中证实。其余12例因各种原因行剖宫产术，术中发现胎盘植入。其中完全性植入4例，部分性植入32例，其中植入胎盘面积≥1/2者9例。宫角处植入1例，宫体部植入11例，子宫下段植入24例，其中包括原剖宫产子宫瘢痕处植入17例。
2 治疗和预后
2例完全性胎盘植入者，胎儿娩出后，胎盘不剥离，经加强宫缩对症处理后，出血不多，剪断脐带，胎盘留置于宫腔内，给MTX 50 mg im，1周后重复应用一次。1例完全性胎盘植入患者，系中妊引产行钳刮术时出血多急症转开腹，见胎盘完全植入子宫下段瘢痕处，出血活跃，因患者坚决要求保留子宫，行子宫下段部分切除，可吸收线连续缝合切口修补子宫。1例孕26周自发子宫破裂患者急症开腹见胎盘完全植入子宫右角部破裂，延长破裂口取出胎盘胎儿，修剪后可吸收线连续缝合。28例患者剖宫产术中发现胎盘部分性植入，在积极输血输液加强宫缩同时，徒手剥离胎盘，尽量清出残留胎盘组织，大刮匙搔刮宫腔，出血活跃处可吸收线“8”字缝扎，血压正常者给垂体后叶素稀释后多点注射，纱布填塞宫腔压迫止血，24～48 h 后取出，必要时可结扎双侧子宫血管。经以上处理后出血多能停止。仅2例无效，改行子宫次全切除术。1周后复查B超，如仍有胎盘组织残留，给MTX 50 mg im 或米非司酮25 mg，1次/d 口服，一般多在4周内排出；个别有延至6周者。另4例患者经阴分娩后胎盘滞留，手取胎盘时发现植入，2例植入面积较小，取出胎盘后对症治疗，出血不多，产后用MTX或米非司酮治疗；2例因产后大出血急转开腹，抗休克同时行子宫次全切除术。以上患者产后均用抗生素预防感染，宫缩剂加强宫缩，加强对症支持治疗，注意阴道流血量，防治晚期产后出血及产褥感染。
3 讨论
胎盘植入系原发性蜕膜发育不全或刮伤性内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良等原因，使妊娠后宫底蜕膜部分性或完全性缺乏，胎盘绒毛直接侵入子宫肌层引起[1]，故剖宫产、刮宫史和子宫发育不良是胎盘植入的三大好发因素。胎盘植入产前很难发现，一旦发病，即处于较凶险的情况，威胁产妇生命安全。以前方法多采用子宫切除， 术后患者失去月经、生育功能，造成心理、生理的双重创伤，本组结果显示治疗胎盘植入可以非手术治疗为主（占88.9%），手术治疗为辅（占11.1%），这与梅红报道植入性胎盘非手术治疗占84.6%[2]相近。O’Brien[3]指出，利用超声、MRI及血AFP测定，50%的穿透性胎盘的病例可于产前诊断。本组病人中产前诊断仅2例（5.6%），均为超声检查发现。这提示我们， 如果产前发现有胎盘植入好发因素，应进行仔细的彩色多普勒超声检查，查血AFP，有条件应行MRI检查，高度怀疑胎盘植入时，以剖宫产为宜。术中可直视下清理胎盘组织，处理出血面，减少出血量，争取时机最大限度保留子宫。术后应用MTX和米非司酮治疗，促使残留胎盘组织坏死脱落，防治产褥感染和晚期产后出血。
MTX是抗代谢类化疗药，属叶酸类似物，妊娠时滋养层细胞对MTX的抑制作用十分敏感。MTX主要抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落[4]。米非司酮是孕酮拮抗剂，能阻止孕酮与子宫内膜孕激素受体的结合，直接引起蜕膜缺血，变性而脱落[5]。故MTX和米非司酮均可用于促使残留胎盘组织的坏死脱落，且两药有协同作用。但MTX为抗代谢药，副作用较大，应用时注意肝肾功能，还可能发生骨髓抑制，大面积胎盘残留者常用，为减少副反应还可同时用四氢叶酸钙对抗。对较少量胎盘残留者，可单用米非司酮治疗。根据本组病例，我们观察到应用米非司酮的病人产后出血量少于单用MTX者，是否有临床意义，还待进一步证实。无论哪种治疗方法，均需应用抗生素预防感染，宫缩剂加强宫缩，贫血者给予抗贫血药物治疗，加强对症支持治疗，以确保治疗成功。
总之，根据以上情况，我们主张加强计划生育指导，生殖保健服务，严格产前检查，减少引流产次数，及时发现高危因素，严格掌握剖宫产指征，减少胎盘植入发病诱因。对产前高度怀疑胎盘植入者，在做好输液输血充分准备下，请有经验的医生实施剖宫产术，尽可能采用多种方法，争取时机，保留子宫。
【】
[1]陈叙，姚天一.植入性胎盘的诊断与处理[J].实用妇科与产科杂志,2001,17(7):70.
[2]梅红.植入性胎盘26例临床分析[J].实用妇产科杂志,1995,11(6):314.
[3]O’rien JM，Barten JR,Donaldson ES.The management of placenta percreta:conservative and operative strategies[J].Am J Obstet Gynecol,1996,175（6）：1632.
[4]乐杰.妇产[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：115.
[5]徐永萍，戴旻笙.米非司酮对胎盘结构、功能及胎儿的影响[J].产用妇产科杂志，2000，16（5）:237.
