通过尸检案例分析医疗纠纷常见的产生原因
作者：朱骥伟，邵洪江，靳占峰
【摘要】 医疗纠纷的发生，在各级各类均不可避免。医疗纠纷是当今社会和医院很难解决的棘手问题。通过哈尔滨医科大学法医教研室所做的427例医疗纠纷尸体解剖分析医疗纠纷的产生，一般可分为院方、患方、社会方面等原因。通过典型案例的列举和简要说明，给临床工作者提示在以后的工作中如何预防和避免纠纷的发生。
【关键词】 尸体解剖;医疗纠纷;原因;预防
生老病死是人的，每个人在其人生旅途中难免要去医院求医问诊，要与医务人员打交道。医患关系是服务与被服务的供需关系，在这种供需关系中难免会发生种种矛盾，如果处理不当，矛盾激化，就会产生医疗纠纷，尤其是患者在过程中死亡，医疗纠纷更容易发生。所谓医疗纠纷[1](medical tangle)是指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生纠纷和争议，要求追究医方责任和赔偿，而向卫生行政管理部门提出处理或向司法机关提请司法诉讼的案件。
哈尔滨医科大学法医学教研室是哈尔滨市8区11县医疗纠纷指定的尸检单位，自1988年以来至2007年年底，共接受市、区两级卫生局委托进行医疗纠纷尸检427例。根据尸检中搜集典型案例的情况来看，医疗纠纷的产生大多因以下几个方面引发。
1 院方原因
1.1 医院管理方面的原因
例1：某镇卫生院，2名女性阑尾炎患者术后同时死亡，经尸检发现两死者脑底部蛛网膜下腔可见大量黄绿色脓汁，对脓汁及腰麻针头进行细菌培养检验，检出绿脓杆菌。死因鉴定结论为：因针头未彻底消毒造成腰麻时逆行性感染引起化脓性脑膜炎导致急性呼吸循环衰竭死亡。针头未彻底消毒的具体原因是：工作人员发现消毒压力锅损坏，虽经请示，但主管副院长以仓库里还有一旧压力消毒锅可继续使用为由，没有高度重视，从而引发重大医疗事故。
例2：某县医院，有一长期贫血患者(A型血)，在治疗过程中曾输入400ml B型血，患者于输血3个月后死亡。经尸检认定死者患有恶性淋巴瘤死亡。因无法确定输错血型与恶性淋巴瘤具有直接因果关系，未认定为医疗事故。但由于医院管理出现差错，给患者输错血型，家属始终认为院方有不可推卸的责任，经过6年的上访，一直从县市省上访到中华医学会进行再次鉴定。
1.2 医务人员的技术水平
例1：某医院接收一名胸部刀刺伤患者，在胸腔闭式引流过程中引流出西瓜籽，经抢救无效死亡。尸检认定，胸部刀刺伤贯通膈肌损伤胃，胃内容经膈肌损伤处到达胸腔。
例2：某乡村医生接生过程中，在产妇胎盘未完全剥离的情况下，强力牵拉脐带造成子宫外翻，产妇失血性休克死亡。
1.3 医务人员的服务态度和责任心 医务人员是为患者服务的，而患者要求医务人员对其精心诊治，并希望得到尽可能理想的治疗效果。在住院治疗期间，如医务人员的服务态度粗暴或缺乏责任心，部分患者及家属在治疗当时是可以忍受的，一旦治疗效果不良或不够理想，就会要求追究责任或赔偿损失，因而产生纠纷。
例1：哈市某医院接收一名男性肇事患者，由于患方资金不足，医生认为损伤不重，未做系统检查，只是留院观察。该患者于住院6h后死亡。经尸检认定：在距脊柱旁3cm处左侧第2～11肋肋骨骨折，其中第5和第6肋双折，肺脏挫伤，胸腔积血。此例为交通肇事案，本应追究肇事者的责任，但是由于经治医生缺乏责任心，从而导致医疗纠纷的产生，应值得医务人员深思。试想如果医生给患者做一个胸部正侧位X线片，明确诊断应该没有问题。
例2：某县副主任医师因术前饮酒，在给一名男性胃溃疡患者施行胃大部切除术时，胃跟结肠吻合，造成患者小肠空置，最终死亡。作为一名外科医生绝对能够辨别小肠和结肠，只是由于对工作极不负责任、缺乏责任心而造成重大失误，致使患者死亡。
以上典型案例充分说明，医院的管理和医护人员的责任心、技术水平对患者的生死存亡起到至关重要的作用。一旦出现问题，不仅会对患者及家属造成伤害，而且也容易引发医疗纠纷。
2 患方原因
2.1 由于患者及其家属对医疗工作的误解或对医疗后果与疾病发生、的关系缺乏了解而产生医疗纠纷。
例1:某患者因急性出血坏死性胰腺炎死亡，此病是一种发病急、进展快、并发症多、病死率高的急腹症，但家属由于不了解此病，坚持认为医生救治不及时，炎症(胰腺炎)不能致人死亡，从而引发医疗纠纷。
例2：某3岁男性幼儿在送往约1h后死亡，尸检认定因暴发性脑膜炎球菌败血症(华-弗综合征)死亡。死者母亲，43岁，由于受到严重的精神打击，加之不理解暴发流脑的医疗后果与发生发展之间的关系，不仅在经治医院进行打砸，而且在我鉴定部门也污言秽语，坚持认为小孩没有病，认为鉴定结论明显偏袒医院。请她重新或再次鉴定，家属却不同意，只是连续几天的谩骂，实在没有办法。
2.2 在静脉点滴过程中或静点后不久患者死亡，家属一般均无法接受，尤其是小儿及青壮年死亡最容易成为医疗纠纷，此类案例所占比例相对较多，并且有逐年增加的趋势。
例1：某县39岁女性怀孕第五胎才产下新生儿，58天后新生儿因发热在静点过程中死亡。死者亲属情绪非常激动，坚持认为是药物过敏或用药有误等原因所致，坚决要把官司打到底。最后经尸检认定：死者各脏器未见药物过敏的病改变，因患有重症病毒性心肌炎、间质性肺炎导致呼吸循环衰竭死亡。
例2：某镇卫生院，1例45岁男性患者因“感冒”在静点1min后突然死亡，经尸检，死者各脏器未见药物过敏的病理学改变，因患有重症冠心病(左、右冠状动脉狭窄均达到Ⅳ级)猝死。
据统计，在静脉点滴过程中死亡的患者，绝大部分因心、脑、肺等脏器有器质性病变而死亡，仅6例死者的各脏器病理学改变符合药物过敏死亡。虽然结果如此，但是近两三年来有关医疗纠纷的尸检，家属几乎都提出药物检验的要求。
2.3 患者或家属为获取不合理补偿
例1：某27岁男性因昏迷送某医院抢救无效死亡，家属坚持认为是由于医院抢救不及时和用药错误所致，要求查明死因并提出高额赔偿。尸检时发现死者尸斑呈蓝褐色样青紫，提取心血经毒物检验证实为亚硝酸盐中毒。
例2：某三甲医院接收一名因损伤导致寰枢椎脱位高位截瘫的女性患者，虽然医生多次强调应保守，但家属强烈要求手术，“死马当活马医”。术后患者死亡，家属以手术失误造成患者死亡为由要求免除医疗费并给予其他赔偿。
3 社会方面的原因
3.1 由于患者意识增强或新闻媒体的不切实报道。典型案例(某县卫生局提供)：某16岁女性患慢性阑尾炎，手术过程中医生发现患者左侧卵巢囊肿，在征得患者父亲同意的情况下(但未在手术协议书上签字)，同时施行左侧卵巢切除术。术后2个月，患者家属找到医院进行索赔，理由是未经同意擅自将卵巢切除，给患者造成巨大的生理和心理损害。随后某报以“割阑尾却被割掉卵巢，花季少女痛不欲生”为题发表文章一篇，推波助澜，在社会上造成极坏的影响。
3.2 产妇在生产过程中或产后死亡，绝大部分都成为医疗纠纷;若母子双亡，百分之百成为医疗纠纷。
社会上大部分人认为产妇并不是因患有某种疾病才住进医院，只是正常的生理过程，不应该死亡。并且产妇在生产过程中死亡，尤其是母子双亡，家属的确无法接受。
3.3 由于残存的封建思想继续起作用，尤其是在县城和，如男性新生儿和婴儿死亡，绝大部分成为医疗纠纷，若女性婴儿和新生儿死亡，成为纠纷的比率明显降低。
以上案例是根据本教研室接受卫生局委托进行尸检后，根据典型案例出来的医疗纠纷常见产生原因，虽不是很全面，但从侧面可反映哈尔滨市8区11县医疗纠纷发生的总体趋势。
4 讨论
医疗纠纷是医患双方在疾病诊疗护理过程中发生的分歧和争议。近年来，随着医疗体制改革，公民法律意识增强，特别是维权意识的提高，公民对自身和家人的健康期望与临床医学之间总是存在理解和不理解的矛盾，使得医疗纠纷在医疗机构和社会生活中经常大量的出现。它既是公众生活中的热点问题，同时也是我国司法诉讼的难点问题。正确处理医疗纠纷不但是一项严肃的法律问题，同时也是一项性和政策性很强的工作。它既关系到公民的生命权、健康权和身体权，又与医疗机构的生存和发展、临床医学的进步密切相关。同时也关系到社会的治安和稳定，并且将伴随着人类与疾病抗争的始终[2]。
医疗纠纷的发生，在各级各类医院均不可避免。根据国务院2002年9月颁布施行的《医疗事故处理条例》中明确规定有三条解决途径：医患双方协商解决，卫生局行政调解，人民法院民事诉讼。笔者认为医疗纠纷的最佳解决途径是医患双方协商解决，但一味地、不顾原则地协商解决，也会纵容某些别有用心之人。社会上“要想富，做手术，做完手术告大夫”的传言，就是一个真实的写照。如进行民事诉讼，由于法官同志绝大多数不掌握医学知识，不了解疾病发生、发展和结局之间的关系，往往根据患者是弱势群体进行裁定，结果可能对医院不利。如进行行政调解，卫生局将相关材料移交医学会进行医疗事故鉴定，如果是医疗事故按照条例规定的标准赔偿，不是医疗事故不进行赔偿，我们认为也是一个很好的解决途径。
医疗纠纷案例的递增是事物发展的必然，它反映了人民群众医疗保健知识的增多和法律意识的增强。根据案例分析认为医院的管理和医务人员如能在以下方面加以注意，对避免医疗纠纷的产生可起到一定的作用：(1)加强医院各方面的管理。医务人员应该站在维护患者生命健康权的高度去看待和防范医疗纠纷;(2)加强专业技术人员的业务培训，加强医院行政管理人员处理医疗纠纷方式和方法的培训;(3)医务人员应做好与患方的沟通工作。在与患者交流沟通时最大的忌讳是盛气凌人，尤其是在出现纠纷时，不是在解决问题，而是在激化矛盾。做好医学常识的普及工作，医生应做到你讲的道理能让大家听明白，忌讳满嘴医学术语。做到以诚待人，视每一个患者为自己的亲人，做患者的好朋友。(4)如果有条件的医院能给医护人员购买医疗责任险，不仅可以缓解医护人员工作时的顾虑和压力，而且能让大夫心无旁骛地钻研业务，更好地为患者服务。
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1 赵子琴.法医病理学，第3版.北京:人民卫生出版社,2005，411.
2 赵衡文.医疗纠纷理论与实践.长沙：中南大学出版社，2005,2.
