比较多层螺旋CT胆道造影与磁共振胆道水成像在胆道结石的应用价值
【关键词】 多层螺旋CT胆道造影 磁共振胆道水成像 胆道结石 应用价值
胆道结石是胆道系统发病率最高的疾病。以往的诊断主要依靠经皮经肝内胆管穿刺造影（percutaneous transhepatic cholangiography ，PTC）、经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio- pancreatography ，ERCP）及B超，但前两种检查创伤大，患者痛苦，且存在一定风险，而B超由于肠道内空气的影响对十二指肠乳头显示较差。随着螺旋CT与磁共振技术的成熟及三维重建软件的逐步完善，多层螺旋CT胆道造影(multislice CT cholangiopancreatography，MSCTCP)和磁共振胆道水成像(MR cholangiopancreatography，MRCP)作为一种安全、无创、无痛苦的检查方式，越来越多地应用于临床。本文通过比较本院36例MSCTCP及48例MRCP胆道结石病例，初步探讨上述两种三维重建技术的临床应用价值, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集杭州市第一人民2005年5月至2007年3月36例MSCTCP胆道结石病例，其中28例血清胆红素<20mg/L，5例血清胆红素在20～50mg/L，3例血清胆红素>50mg/L。男性21例，女性15例，年龄25～62岁，平均年龄（49.58±0.42）岁，以及48例MRCP胆道结石病例，其中39例血清胆红素<20mg/L，3例血清胆红素在20～50mg/L，6例血清胆红素>50mg/L。男性30例，女性18例，年龄30~65岁，平均年龄(54.47±0.54)岁。
1.2 方法 MSCTCP由本院GE-light speed 16排螺旋CT扫描，患者于检查前半小时空腹饮清水600～800mL，扫描范围膈顶至胰腺钩突，采集层厚3.75mm层间隔1.25mm，螺距0.938mm,选用软组织重建涵数，由外周静脉滴注胆影葡胺30ml加等量0.9％氯化钠注射液，滴速以20～30min滴完为宜，延迟30～60min后扫描。当病人胆红素较高时（>20mg/L）须增加对比剂用量1.5倍左右，延长时间至2～2.5h后开始扫描[1]。将扫描后的原始图像传至工作站进行三维重建，通常使用最大密度投影法（maximum intensity projection, MIP）和表面遮盖成像法（shaded surface display, SSD）。
MRCP由本院SIEMENS Avanto 1.5T磁共振扫描，病人禁食禁水8～12h，检查前3天停服利胆药，24h内禁高脂餐，采用体部柔性线圈扫描，扫描范围脊柱前缘至腹前壁冠状位扫描，用3D/TSE序列加脂肪抑制及呼吸导航（检查前嘱病人平稳呼吸），TR 1040 ms,TE 678ms，FOV 380mn,层厚1.5mm,平均采样次数1次；将扫描后原始图像传至工作站三维重建，重建方法与上述CT相似。
2 结果
36例MSCTCP中28例血清胆红素<20mg/L病例均检查成功,5例血清胆红素在20～50mg/L病例3例成功，效果略差，3例血清胆红素>50mg/L未显影。48例MRCP均检查成功。上述所有成功病例都胆道显影清晰，结石部位数量明确，并由之后的ERCP及手术证实。其中MSCTCP检出16例胆囊结石（1例结石数量被低估），7例胆总管结石(1例合并肝内胆管结石)，8例胆囊结石合并胆总管结石。MRCP检出30例胆囊结石，12例胆总管结石，6例胆囊结石合并胆总管结石。
3 讨论
MSCTCP是经静脉缓慢注射对比剂后，利用MSCT容积扫描与静脉胆道造影相结合，造影剂通过肝细胞分泌与排泄积聚于胆道，将获得胆管内对比剂充盈的原始图像经重建成肝内外胆管树影像的技术。MSCTCP是新的一种影像诊断技术，具有无创性及适应人群广且成功率高等特点，为胆道系统疾病的诊断提供丰富的形态学信息。MRCP是利用水成像原理，使得静止或缓慢流动得液体如胆汁、胰液呈明显高信号，而周围静止的实质脏器呈低信号，从而形成鲜明对比，使胆胰管显影，达到类似造影的效果[2]。MRCP不需要造影剂，简便、安全，图像清晰，能直观显示胆胰管树，显示胆道扩张的形态为状态侠的扩张，无注射造影剂压力的影响。
两者主要重建方法均为MIP、SSD。其中MSCTCP的MIP重建可直观的显示胆道内造影剂充盈程度，图像类似于传统PTC及ERCP, 通过调节窗宽窗位和多角度旋转可显示其内部病变，分辨率和可信度较高。由于受高密度强化胆汁遮盖，对胆道内细小结石显示较差，因此需结合原始图像诊断。本组资料中对肝内胆管沙样结石显示欠佳，在应用中应注意结合其他临床资料，注意结合轴位图像判别胆管充盈缺损原因，避免误诊。SSD显示胆道、胆囊的外形和轮廓，立体感强，但不反映X线衰减值，重建时易受阈值影响，且无法显示胆道内病变，在胆道结石病例中应用较少。MRCP重建效果与上述CT相似,在MIP像上，为避免胆道内高信号胆汁遮盖细小结石,也应结合原始图像诊断，减少漏诊。MSCTCP与MRCP重建后的三维图象由于其直观性、立体性，可多角度观察，对胆道结石的数量部位及梗阻的程度具有较高的检出率、准确率，且安全无创，无痛苦。报道[3]MSCTCP诊断胆系结石的敏感度、特异度和准确度分别为90％、95％和93％。MRCP诊断胆系结石的敏感度、特异度和准确度分别为89％～90％，100％和94％～97％（总胆管结石）、80％～90％（胆囊结石）[4]。本组MSCTCP及MRCP诊断胆系结石的敏感度、特异度及准确度均大于90％。与MSCTCP相比MRCP无需造影剂便可成像，因此不受血清胆红素水平影响，即使患者对碘造影剂过敏，血清胆红素>50mg/L，胆道急性感染或肝功能严重不全也可检查，更为简便与安全，检查成功率也更高，是检查胆道结石的首选方法，本组48例MRCP均检查成功。而MSCTCP由于造影剂通过肝脏排泄后成像，不但能观察胆道的形态还可以观察肝脏的分泌功能，则是MRCP所不及的，且患者装有心脏起搏器，含铁血管夹等无法行MRI检查者均可由MSCTCP代替。
总之，MSCTCP和MRCP各有优缺点，两者取长补短，便可在单纯诊断胆道结石中取得与ERCP相似的效果。
【文献】
１ 龚洪翰, 蒋海清, 韩萍. 多层螺旋CT后处理技术临床应用 [M]. 南昌：江西技术出版社, 2004. 19-22.
2 张雪林. 磁共振成像诊断学[M]. 北京：人民军医出版社, 2005. 219-222.
3 宋立军, 崔光彬, 魏龙晓, 等. 多排CT胆道成像诊断肝胆管结石的方法和技术[J]. 西南国防医药, 2007, 17（1）：49-50.
4 周连高, 陈克敏. 客观评价MRCP诊断胆系结石的价值[J]. 国外医学临床放射学分册, 2004, 24（1）：4-7.
