胆道手术后胆漏的诊治分析

【摘要】  目的　探讨胆道手术后胆漏的原因及。方法 回顾分析54例胆道手术胆漏病人的临床资料。结果 54例病人术后发生胆漏， T管安置不当4例，胆道变异处理不当39例，胆囊管残端结扎线松动脱落2例，胆总管一期缝合缝合口漏2例，拔T管后出现胆漏7例。结论 胆道手术后发生胆漏的原因是多方面的，其中对变异胆道处理不当是主要原因，正确处理肝外胆道变异，对预防术后胆漏的发生有重要的意义。

【关键词】  胆道手术；　胆漏；　诊断和治疗

    Ａｂｓｔｒａｃｔ    Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ   To discuss the diagnosis and treatment of bile leakage after bile duct surgery. Methods   The clinical data of 54 cases with bile leakage were reviewed retrospectively. Results   Of the 54 patients, out of place of T tube in 4, improper manipulation of bile duct variation in 39, ligation loosening of cystic duct in 2,anastomotic leaks of the primary suture of the bile duct in 2 ,bile leakage after removal of T tube in 7. Conclusion  Of the multiple reasons of bile leakage, improper manipulation of duck vaiation is mainly reason.Correct indentifying of duct vaiation is of significance to prevent bile leakage.

    Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ   bile duct surgery;　bile leakage；　diagnosis and treatment

     随着人生活条件的改善，饮食结构的变化，胆道疾病（主要是结石、肿瘤）的发病率呈上升趋势[1]。胆道疾病患者接受手术治疗的越来越多。本次研究对54例胆道手术后胆漏病人的临床资料进行回顾分析，对胆漏的原因及治疗进行探讨和。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　选择建德市第一人民1985年1月至2006年12月1850例肝外胆道手术的患者， 54例病人术后出现胆漏。其中男性23例，女性31例。年龄41～86岁，平均年龄（64.85±8.34）岁。其中胆囊结石49例，胆囊息肉、恶变2例，其他3例。

    1.2　方法　对胆漏患者的胆漏原因及相对应处理方法进行回顾性分析。

    2　结果

     胆漏的原因及处理包括：①T管安置不当4例，占7.41%（4/54），均为感染期急诊手术的病人，胆总管水肿严重；3例T管置入夹层内，1例所置T管过粗，术后4d胆总管壁部分坏死。4例均再次手术，重置T管；②胆总管变异处理不当39例，占72.22%（39/54），其中胆囊床迷走肝管30例，胆囊管与肝总管结合部变异8例，副胆囊管漏扎1例；③胆囊管结扎线脱落2例，占3.70%（2/54），均为术后第3、4天，突发腹痛，B超示：胆囊窝部有大量积液，2例手术处理；④胆总管探查后一期缝合，缝合口漏2例，占3.70%（2/54），均为感染期病人，在术后当日出现胆漏。1例再次手术，安置T管。另1例考虑为缝合口针孔眼胆漏，保守治疗2d后，胆漏消失；⑤拔T管时机不当7例， 占12.96%（7/54），1例再次手术，重置T管，2例原瘘道置引流管,4例相应观察，保守治疗成功。

    3　讨论

     本次研究结果中肝外胆道术后胆漏的原因分析提示胆漏的主要原因仍然是与肝外胆道的变异有关，肝外胆道变异为主要原因。由于肝外胆道长，接合部多，黄志强[1]认为变异是绝对的，肝外胆道变异造成胆漏往往与医生的技术有关，尤其是感染期手术的病人，细小的异位肝管由于流量小，且周围组织的炎性水肿，术中渗血渗液较多，不易发现。后期采用冲洗腹腔后，用干敷料压迫局部数分钟，然后探查敷料上有无胆汁样积渍，发现有疑似胆汁样积渍。对相应的接触部位做重点探查，发现18例胆漏，术中做相应的处理，避免了术后胆漏。4例T管安置不当，误入胆管夹层中，均发生在90年以前，主要原因与医生的操作和当时的医疗条件有关：①当时胆囊切除术在基层仍作为“大手术”，未能普遍开展，医生对手术未能熟练；②当时基层的麻醉主要为部位神经阻滞麻醉，术中暴露有困难；③90年以前，胆道手术多为急症、重症患者接受手术而非现行的多为择期手术。术中生命体征不稳定的患者较多，使医生想尽早结束，以至有急躁的情绪。胆囊管结扎线松动、脱落造成的胆漏，与没有采用相应粗细的结扎线有关，使胆囊管残端在水肿期过后，线结松动，易脱落，造成胆漏，此类病人往往漏量较大，需手术处理。拔T管后的胆漏主要表现为局部或局部而波及全腹的腹痛。90年前本次研究常规为术后14d拔T管，2例发生胆漏。90年后5例发生胆漏。从95年后改为术后21d拔T管。这5例病人主要发生在90~95年间。90年术后常规拔T管胆漏发生明显增高，这与报道一致[2]，认为造成现在病人需带管时间延长与T管的材料变化有关。以前T管多为橡胶制品，周围的肉芽组织生长更快。现多为硅塑，刺激较小，肉芽生长慢，更主要的是近来抗生素特别是广谱抗生素的使用且时间长，炎症控制彻底，使肉芽不易生长，瘘道形成慢且不牢固有关。但也有特别病例，其中有1例术后21d拔T管，再次手术发现瘘道肉芽组织生长不明显，第2次手术后43d才拔T管，原因不清。胆总管一期缝合近来报道较多，且认为是安全的[3]，本次研究也进行了尝试，共进行了10例胆总管探查后一期缝合，但2例感染期手术均有胆漏。对一期缝合是否适合急性感染期的胆道手术，仍有疑虑。

     根据不同原因造成的胆漏，临床表现不尽相同。54例病人中9例有腹痛情况，2例为胆囊管结扎线松动脱落，7例为拔T管后造成，而其他原因造成的胆漏均无明显的腹痛，这也与术后常规在胆囊窝部文氏孔处置引流管有关，引流通畅，局部刺激较轻。早期（术后3d内）胆漏情况是否存在的判断主要根据腹腔引流管内引流物的量和性质；术后3d内单纯根据腹腔引流物的量或性质一向较难判定，3d后若腹腔引流量>100ml，大多有胆漏的情况存在。拔T管不当或其他原因出现的迟发性胆漏均有腹痛情况。胆漏的治疗应根据胆漏的原因、引流量及腹痛的程度、范围综合考虑来决定保守治疗或手术治疗。39例胆道变异造成的胆漏病人中仅2例进行了手术处理，其中有1例胆漏病人每日引流量约为80ml，但无腹痛、发热情况置管42d胆漏消失，拔管后也无临床症状。而2例胆管变异造成胆漏进行手术处理的病人，腹腔日引流量>300ml，观察一周，没有减少情况。对此原因造成的胆漏若腹腔引流量>300ml，观察10d没有减少迹象，闭合机会小，需手术干预。拔T管后造成的胆漏主要临床表现为腹痛，大多为局部轻度疼痛。在7例中，其中1例表现为全腹痛，手术处理；2例原瘘道内置管引流1～2d；4例相应观察，保守治疗。6例病人在拔管后1～2d内腹痛消失。保守观察期间应注意腹痛的变化、体温升高等临床表现，B超检查局部是否有积液存在。若发现局部积液较多，可能是再次引流不畅，应做相应的处理。故认为胆漏的处理需综合判断、鉴别，根据胆漏的原因、胆漏量、腹痛、局部有无积液而采用不同的处理方式。

【文献】
  １ 黄志强. 腹部外[M]. 长沙:湖南科学技术出版社,1997. 431-433.

2 刘俊, 张维康, 刘绍彬. 常规拔除T管后胆漏10例报道并综合文献116例分析[J]. 中华肝胆外科杂志, 2004, 10 （11）：745-746.

3 张雷达, 别平, 陈平, 等. 腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝 合与T管引流疗效比较[J]. 中华外科杂志, 2004, 9（42）： 520-523.