维持性血透患者低磷乳清蛋白营养治疗的效果观察

                          作者：秦德英 张懿韵 陈锦环 马彬 

【摘要】  目的：对比维持性血透患者服用低磷乳清蛋白营养与其他营养治疗后的临床效果，其护理经验。方法：采用随机对照观察法，分为低磷乳清蛋白组、普通优质蛋白饮食组、α- 酮酸治疗组；每组 20 人。三组均采用不同方式给予营养，并且同时针对不同营养治疗过程给予营养护理。结果：低磷乳清蛋白组主要机体蛋白质营养状态较 2 周前有 改善明显，部分生化指数明显优于普通优质蛋白组和α- 酮酸治疗组（P < 0.05）。结论：乳清蛋白在体内吸收时，对肾 功能代偿无明显副作用，对肾脏“零负担”。对改善维持性血透病人蛋白质营养不良的状态有明显的临床效果。

【关键词】  维持性血透；营养治疗；食物能量配制；营养护理

慢性肾功能衰竭患者在开始透析治疗前，大多采用严格控制蛋白质摄入量的治疗措施，来控制尿毒症症状。由于长期应用低蛋白饮食，使患者蛋白摄入不足，加上尿中蛋白质丢失，最终导致患者机体组织蛋白分解加速，临床上出现严重的蛋白质营养不良。因此，进入维持性血透患者，由于机体代谢性酸中毒等分解代谢性疾病的同时存在，从而造成机体代谢和内分泌紊乱，患者往往出现食欲不振和恶心呕吐，对正常饮食的消化能力减退，营养物质吸收发生障碍；以及透析不充分、透析不良反应和透析丢失等，出现体内蛋白质合成减少、分解增加的负平衡现象。临床上大约有 6%~8% 的维持性血透患者存在严重的蛋白质营养不良；有 33% 患者有轻到中度营养不良，这些都是导致终末期肾功能衰竭患者病情恶化和死亡的重要原因[1]。因此，根据维持性血透患者的病情需要和营养治疗，我们在护理上积极配合，提高患者对特殊饮食的顺应性，征得患者和家属的配合，使患者和其亲属明确饮食疗法，开展营养护理，正确指导患者补充需要的营养素和食物制作方法，使治疗当中起到了重要的临床作用。

    1    资料与方法

    1.1    一般资料    选择 2005 年 1 月-2006 年 10 月，我院血透中心接受维持性血透治疗的慢性肾功能衰竭患者 60 例，其中男性 45 例，女性 15 例，年龄 36~74 岁；平均年龄（56.8±15.4）岁，并分为 3 组采取不同的营养治疗方法，其中乳清蛋白组 20 人，普通优质蛋白质饮食组 20 人，α- 酮酸治疗组 20 人。

    1.2    治疗方法    乳清蛋白组给予口服低磷全乳清蛋白粉剂 1.2 g·kg-1·d-1，占总蛋白摄入量的 60%，并分次服用；膳食中的高生物价蛋白质摄入量为 0.4 g·kg-1·d-1，占总蛋白摄入量的 40%；热氮比 值为 836 KJ：1.2 g；普通优质蛋白质组饮食中高生物价优质蛋白质占 60% 以上，摄入量为 1.2 g·kg-1·d-1， 热氮比值为 836 KJ：1.2 g；α- 酮酸治疗组给予α- 酮酸制剂 0.2 g·kg-1·d-1，同时给予高生物价蛋白质 0.4 g·kg-1·d-1，热氮比值为 836 KJ：0.6 g。

    1.3    食物和能量配制    3 组患者食谱设计，原则上根据年龄、病情、饮食史、身高体重等设计外，成年透析患者的食物蛋白质需求量比普通成人要高[1]。蛋白质除按所需量供给外，优质蛋白质占60% 以上，其中包括：蛋类、奶类、禽类、鱼类、畜类等；热能供给上根据患者的年龄、性别、体质状况等情况供给。碳水化合物占全日总能量的 70%，其中谷类食物占 30%，淀粉类食物占 70%，淀粉类食物主要为麦淀粉、玉米淀粉、藕粉等原料制成的食品。能量供给标准，一般根据轻体力活动的成年人按 35 Kcal·kg-1·d-1，60 岁以上老年人仅给予 30 Kcal ·kg-1·d-1；肥胖患者（> 正常体重 20%）或肥胖倾向者，热能摄入限制 25 Kcal·kg-1·d-1 左右。

    1.4    营养评价方法    患者临床营养状况观察指标，除血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白等项指数监测蛋白质营养状况外，营养护理评价方法均选择测量体重（W）、上臂围（MAC）、上臂肌围（MAMC）等。MAC 为上臂中点周长，可以反映肌蛋白储存和消耗程度，同时也能反映能量代谢情况；MAMC 公式为：MAMC（cm）=MAC（cm）- 3.14×TSF（cm），其中 TSF 是三头肌皮褶厚度。MAMC 能较好地反映蛋白质储存情况。

    1.5    饮食护理    了解 3 组患者在过程中，对营养支持的重要性和必要性的认识程度，对营养支持的态度、看法，以及家庭状况等，并且向患者及家属说明饮食治疗的目的，①消除顾虑，配合治疗，适应饮食习惯和行为方面的改变；②达到和维持良好的营养状态，③如何预防或减轻肾功能衰竭所带来的代谢紊乱引起的营养方面的问题；④让患者和其亲属接受食物营养含量的和这些食物的制作方法。

    1.6    统计学分析    所有计数资料均以 x＋s 表示，行 t 检验，比较 3 组之间各项指标的变化，以 P < 0.05 和 P < 0.01 作为差异显著和非常显著标准。

    2    结    果

    60 例维持性血透患者年龄、性别及 W、MAC、MAMC 等项指数无统计学差异（P > 0.05）。 经营养治疗和饮食护理，机体蛋白质营养不良状况得到不同程度改善。其中乳清蛋白治疗组服用乳清蛋白粉 2~4 周后，患者机体蛋白质营养改善明显，生化血清白蛋白、前白蛋白、血尿素氮、肌酐血清磷等项指数与普通蛋白质治疗组和α- 酮酸治疗组有较为明显的改善。均有显著意义（P < 0.05）（详见表 1）。

    3    讨    论

    慢性肾功能衰竭和维持性血透患者营养不良的发生率很高，其原因甚多[3，4]。尿毒症毒素的聚积引起厌食和消化功能障碍、蛋白质能量摄入不足、体内多种代谢过程失调；一旦透析治疗开始后，均会出现透析不充分、大量营养素如氨基酸、葡萄糖和水溶性维生素等从透析液的丢失，以及透析期间和透析后，患者出现的心血管系统不稳定，而发生的恶心、呕吐等消化道症状，影响患者食欲，引起蛋白质摄入减少，导致患者体质虚弱、消瘦、甚至发生肌肉萎缩等不良反应。因此，在临床营养治疗观察和护理中，对 3 组患者我们采用不同方式给予营养支持，并且对 3 组患者分别检测血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、血尿素氮、血肌酐、血清磷等项指标，同时针对不同营养治疗过程给予营养护理和饮食指导。治疗后我们发现，低磷乳清蛋白组的机体蛋白质营养状态较两周前改善明显，ALB（血清白蛋白）、PA（前白蛋白）均升高，与普通优质蛋白组和α- 酮酸治疗组相比均有显著差异分别为（P  < 0.05 和 P < 0.01）。血红蛋白有所升高，但无统计学意义（P > 0.05）；乳清蛋白组血清磷与普通优质蛋白组和α- 酮酸治疗组比较有显著差异（P < 0.05），血清尿素氮、肌酐等指数均降低显著（P < 0.01）。但 W、MAC、MAMC 等其它营养相关指标无显著性差异（P > 0.05）。在护理中，针对维持性血透患者营养不良的发病程度，正确评估其营养需要，建议患者掌握合理的营养摄入，满足机体需求是十分必要的。

【】
  〔1〕袁伟杰, 叶志斌, 金惠敏, 等. 肾脏病营养治疗学〔M〕. 北京:医药科技出版社, 2000. 347, 348, 353-355

〔2〕[美]CHARLESW, VAN WAY Ⅲ. 美国最新临床医学问答(营养学)〔M〕. 香港:科文香港出版有限公司, 2001. 153

〔3〕Owen-WF. Nutritional atatus and survival in end-stage renal disease pstients〔J〕. Miner Electrolyte-Metad, 1998, 24: 72-81

〔4〕Daugirdas JT. Handbook of dialysis〔M〕 . Boston: Little Brown and Company. PRESS, 1994, 310-376