下颈椎骨折脱位的手术方式选择与疗效分析
作者：汤呈宣 刘良 戴鸣海 彭茂秀 杨国敬
【摘要】 目的：探讨下颈椎骨折脱位的外科术式选择及手术的临床疗效。方法：73例下颈椎骨折脱位伴颈髓损伤患者，采用前路、后路或前后联合入路进行下颈椎减压或重建，其中前路手术组40例，后路手术组26例，前后联合手术组7例。观察记录手术时间、术中出血量、平均固定节段、术中术后并发症、术后神经功能恢复和椎体复位情况等。结果：平均随访时间11.2个月，植骨于术后3～4个月内均获得骨性融合,无假关节、骨不连发生；术中均无脊髓、大血管、气管、食道等损伤；前路手术在手术时间、术中出血量及平均固定节段上少于后路手术；所有患者的术前JOA评分和颈椎复位参数较术后均有改善，差异有显著性意义( P<0.05或P<0.01)；结论：采用前路、后路或前后路联合入路手术治疗下颈椎不稳均可使损伤节段获得早期稳定，根据颈椎损伤机制、损伤部位及类型采取适合的手术入路是手术成功的关键。
【关键词】 颈椎 骨折 手术方式 疗效分析
下颈椎是颈椎损伤的最常见部位，指直接或间接暴力所致的第3～7颈椎(C3～C7)骨、关节或韧带的损伤，也包含颈胸交界部即第7颈椎～第1胸椎(C7～T1)的损伤[1]。下颈椎骨折脱位患者常合并脊髓损伤，病情往往危重，处理棘手。本文回顾性分析2003年6月～2008年8月我科采用不同手术方式治疗下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤患者73例的临床资料，现报道如下。
1 临床资料
本组73例，按骨折手术方式的不同分为前路组、后路组、前后路联合组。前路组40例，男35例，女5例，平均年龄29.2岁，受伤至手术时间平均40.58小时；受伤原因：伤23例，高处坠落伤13例，重物砸伤或其他4例；骨折类型按Denis分类:颈椎脱位13例，压缩性骨折4例，爆裂性骨折17例，泪滴样骨折5例，脊髓或后柱损伤1例；神经损伤程度Frankel评分2.0分，脊髓完全损伤11例。后路组26例，男19例，女7例，平均年龄29.6岁，受伤至手术时间平均38.89小时；受伤原因：交通伤16例，高处坠落伤6例，重物砸伤或其他4例；骨折类型按Denis分类：颈椎脱位4例，压缩性骨折2例，爆裂性骨折6例，脊髓或后柱损伤14例；神经损伤程度Frankel评分2.5分，脊髓完全损伤8例。前后路组7例，男5例，女2例，平均年龄33.64岁，受伤至手术时间平均60.23小时；受伤原因：交通伤4例，高处坠落伤3例；骨折类型按Denis分类：爆裂性骨折7例；神经损伤程度Frankel评分1.0分，脊髓完全损伤2例。
2 治疗方法
术前颅骨或枕颌带牵引，有脊髓损伤者8小时内予以甲基强的松龙冲击治疗。
所有患者均全麻并行颅骨牵引。①前路手术组取仰卧位，行脱位—骨折阶段的椎间盘切除或椎体次全切除减压，植入自体髂骨或钛网并用锁定钢板内固定，见图1；②后路手术组取俯卧位，以单纯复位固定为主，若同时伴有椎板、侧块骨折并内陷或脊髓神经压迫、椎管狭窄者，行全椎板切除或椎间孔切开减压，采用侧块螺钉或椎弓根内固定，见图2；③前后路联合组若有关节交锁者先行后路手术,再行前路手术。患者先取俯卧位，行后路伤椎全椎板切除,交锁关节撬拨复位或切除，采用侧块螺钉或椎弓根内固定,再转换成仰卧位行前路病椎切除减压，自体髂骨或钛网并用锁定钢板内固定，见图3。
术后处理及随访：术后予抗生素、激素和神经营养药,72小时内拔除引流。术后颈托保护4～6 周，术后当日、6周 、12周分别拍摄颈椎X线片,了解内植物位置及植骨融合情况,必要时还可行CT或MRI检查。全部病例获随访4～25个月，平均11.2个月。根据具体病情及术后植骨块生长情况决定外固定去除时间。
观察项目：记录患者手术时间、术中出血量、平均固定节段及手术并发症。术后3个月、6个月和12个月摄颈椎X线片了解椎体前滑距离、椎间隙高度丢失情况、融合节段的融合状况及有无内固定松动或下沉。
统计学方法：数据以（±s）表示，应用SPSS12.0软件包进行配对t检验、方差齐性分析。
3 治疗结果
3.1 疗效标准 以平均Cobb角、椎间隙前滑距离及椎间隙高度等指标[2]评价损伤节段椎体复位情况，以JOA评分系统评价患者神经功能恢复情况。
3.2 术中及术后并发症 三组病例均无脊髓、大血管、气管、食道意外损伤等术中并发症。经前路手术组术后发生较剧烈咽喉疼痛7例,经对症治疗消失；髂骨供骨区出现疼痛、麻木8例,术后3 个月均获改善。经前路和后路手术组并发肺部感染各3例，经排痰及应用抗生素后治愈（1例行气管切开）。
3.3 手术时间、术中出血量和平均固定节段情况 73例均顺利完成手术，前路手术组在手术时间、术中出血量和平均固定节段均低于后路手术组，其中又以前后路联合手术组最高。各组手术时间、术中出血量和平均固定节段见表1。表1 三组手术时间、术中出血量和平均固定节段比较
3.4 神经功能评分 73例均获得随访，其中完全性脊髓损伤患者21例，术后神经功能均无恢复,但上肢疼痛、麻木有不同程度的缓解。三组术后神经功能评分与术前比较，均有不同程度改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）。但前路组与后路组神经功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。表2 三组手术前后神经功能JOA评分（
3.5 椎体复位情况 所有患者均恢复正常椎体序列，定期X线检查显示损伤节段固定稳定，植骨在3～4个月内融合，无假关节、骨不连发生，未发现钛网明显塌陷。前路手术组发生内固定物松动1例，无神经损伤及食道刺激症状，经延长颈托外固定等治疗后，手术节段获得完全融合。三组术后椎体复位均较术前得到显著改善，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。表3 三组椎体复位相关参数
4 讨 论
由于每例患者的颈椎损伤机制、骨折类型、神经损伤程度及全身情况不尽相同，应个体化设计具体的治疗方案和手术方式，特别对临床颈椎不稳定的判定、手术方式的选择、手术时机的把握、并发症的分析预防都应有一个整体而合理的选择。
4.1 临床颈椎不稳定的判定 评估颈椎损伤后的稳定性对诊断和治疗十分重要，临床上应用较多的是Allen—Fergurson分型[3]，但这一分型是根据病史及临床影像学表现推测而来，缺乏对下颈椎稳定性的明确界定。White等[4]认为，脊柱的稳定是指脊柱在生理载荷下限制脊柱结构破坏和脊髓、神经根激惹，防止结构变化出现畸形和疼痛的能力，并提出了下颈椎不稳的评分系统，其中椎间水平移位≥3.5mm，活动角度>1°均为不稳定。但是按照其定义，脊髓和神经根的损伤也视为不稳，有待商榷。因此，对颈椎损伤的分型目前尚未达成共识，仍需根据患者的临床资料、影像学检查对每例颈椎损伤的稳定性做出个体化评估。
4.2 手术方式的选择 下颈椎损伤选择前路还是后路手术尚存在争议[5，6]。目前普遍接受的观念是根据颈椎损伤的机制与类型、节段和脊髓受压的位置，结合患者的全身情况选择手术方式。原则上损伤颈椎后方张力带结构、年龄较大及骨质疏松、累及多节段者选择后路手术；以前方椎体压缩为主者选择前路减压重建术；部分患者需考虑前后联合手术。
无论前路还是后路手术均能扩大椎管的面积，减轻脊髓以及神经压迫。Brodke[6]等的随机前瞻性研究显示，在排除了需经特定入路行减压或复位固定的病例后，前后路手术组的疗效相似。本组73例术后神经功能指数和椎体复位参数较术前都有明显提高，但是两种手术方式对神经功能评分提高相似,差异无统计学意义。同时，前后路手术均能扩大椎管面积，保持椎体稳定性。因此，无论前路手术还是后路手术，均能重建椎体稳定性， 促进神经功能恢复。
随着颈椎内固定器械的，前路手术或后路手术差别日益缩小。但前路手术时体位变换较少、手术入路简单、创伤出血较少、固定节段短、术后颈痛发生率低，较后路手术存在明显优势。有报道前路手术不稳定性下颈椎损伤的良好效果[7]。也有尝试通过前路手术复位后部单侧小关节突交锁[8]。尽管如此，后路手术治疗难以复位的颈椎脱位仍是一种有效的复位方法。通过后路手术可直接解脱关节交锁，清除凸入椎管内的椎板、关节突碎片及断裂的黄韧带，尤其适用于合并有多节段椎管狭窄或骨质疏松的患者。Kotani等[9]经过生物力学测试证明，对于颈椎三柱损伤如爆裂性骨折，经后路椎弓根螺钉固定的固定效果最好，而且椎弓根螺钉在多节段固定时抗旋转和伸展力的作用最强，具有前路手术无可替代的固定优势。前后路联合手术不仅可解剖恢复颈椎的结构，还可彻底解除脊髓前后双方的压迫，弥补因单纯前路或后路手术而造成的不足，促进患者脊髓功能的恢复[10]。然而,前后路联合手术创伤较大、费时较长。因此，联合入路手术一般仅用于严重的下颈椎不稳定、某些严重颈胸交接处损伤以及伴严重前柱骨折或椎间盘突出并压迫颈髓的难复性关节突交锁脱位患者，本组仅有7例。
4.3 手术时机的选择 下颈椎损伤的手术减压时机仍存在争议。动物实验得到的证据和对脊髓继发性损伤机制的研究提示，脊髓损伤后及早进行手术干预会有效阻止继发性病理改变和促进脊髓恢复。但临床研究结果并不一致。McKinley等[11]在回顾性研究中发现，是否在损伤后72小时内施行手术与神经功能恢复无关。Papadopoulos等[12]则在前瞻性研究中发现，在损伤后早期(<10小时)手术减压患者中50%有神经功能改善，其中部分患者脊髓功能由入院时的Frankel A或B级恢复Frankel D或E级;未减压组只有24%有恢复。因此，认为早期手术减压可以促进神经恢复。而Pointillart等[13]则未发现早期手术减压能促进神经恢复。以上研究证实了早期手术的可行性和安全性，但对于何时手术仍没有具体的时间标准。Vale等[14]认为，早期积极有效的内科治疗是手术效果的保证。本组病例均为伤后8～72小时内完成手术，疗效显著。笔者认为，传统的伤后8～72小时之内经内科支持治疗患者生命体征平稳后尤其是纠正低血压、缺氧后，仍然是手术治疗的最佳时机，行手术治疗不会加重脊髓损伤，尤其对多发性损伤患者还可减少术后并发症的发生并缩短住院时间。但是，神经症状进行性加重或闭合复位失败伴不完全脊髓损伤均为早期手术的指征，而对于完全性瘫痪则不主张早期手术。
4.4 手术并发症分析与预防 下颈椎损伤的经前路手术并发症主要包括喉返神经损伤，植骨块塌陷、脱落，钢板或螺钉断裂松动及其引起的食管瘘、椎间高度丢失、植骨不融合等[15，16]。后路手术并发症主要是由于侧块螺钉或椎弓根定向不准而导致椎动脉、脊髓、神经根损伤。前后路共有并发症包括切口感染及肺部感染在内的术后感染等。由于前路带锁钢板的应用，植骨不融合及植骨块塌陷等并发症已大大减少。本组经前路手术组术后发生较剧烈咽喉疼痛7例,经对症治疗消失；髂骨供骨区出现疼痛、麻木8例,经对症治疗后术后3 个月均获改善。前路或后路肺部感染发生率仍较高，占8.2%，与患者呼吸肌功能受影响相关，术前、术中或术后行气管切开是防止肺部并发症的有效措施。
总之，下颈椎不稳的根本治疗目的是在于恢复下颈椎的解剖结构、解除颈髓神经根的压迫、重建下颈椎稳定性。选择合适手术入路治疗下颈椎不稳可使损伤节段获得早期稳定，有利于脊髓功能恢复，方便术后护理和功能锻炼，临床疗效满意，根据颈椎损伤机制、损伤部位及类型采取个体化手术方案是手术成功的关键。
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