可膨胀髓内钉治疗长骨骨折
作者：胡俊翔 吕宝荣 阮威明 卢建华
【关键词】 长骨骨折 可膨胀髓内钉 内固定
髓内钉长骨骨干骨折因具有可靠的骨折固定稳定性以及生物学优势，目前在临床上得以广泛应用。虽然在长骨干中段骨折的治疗上，交锁髓内钉作为治疗的金标准已经被普遍接受，但是尚存有一定的争议，如扩髓引起血供的破坏、增加了脂肪栓塞的发生率等以及动静力交锁产生的相关问题等[1]。可膨胀髓内钉是在传统髓内钉的基础上加以改进的一项手术技术。我院自2005年6月～2007年12月应用可膨胀髓内钉治疗长骨骨折15例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
长骨骨折15例，男5例，女10例，年龄24～84岁，平均72.3岁。肱骨骨折2例，股骨骨折4例，胫骨骨折9例；跌伤9例，车祸6例。合并心血管系统疾病2例，泌尿系统疾病1例，内分泌系统疾病4例。
2 手术方法
术前常规心、肺、肝、肾功能检查，积极治疗并存症，使患者的全身情况处于适合手术治疗的状态。拍摄患肢及健侧X线片，对骨折情况、骨强度及髓腔直径、长度等有充分的了解，以选择合适的髓内钉。术前预防性使用抗生素。牵引复位，C型臂透视，复位满意后，切口选择与交锁髓内钉基本无殊，所有手术均行顺行入路，仔细分离切口下组织，避免损伤神经血管，扩张入口通道，使之比髓内钉近端直径大1mm，选择小于髓腔直径1～2mm的可膨胀髓内钉插入髓腔，C型臂透视帮助下使其远端到达骨折端，纠正成角和旋转移位，C臂透视满意后完全插入，用压力泵注入生理盐水逐渐加压，肱骨髓内钉至50 Bar，股骨至60～80Bar，胫骨至50～70 Bar，透视观察髓内钉径向辐条是否与髓腔内壁紧密贴合。压力稳定且髓内钉与髓腔内壁接触紧密后，拆除压力泵和插钉手柄，上近端密封帽。关闭切口，术后常规抗炎、止血、镇痛治疗。
3 治疗结果
3.1 疗效标准[2] 优：患肢无疼痛，生活自理，行动无困难；良：患肢轻微疼痛，生活基本自理，行动需手杖；可：患肢中度疼痛，生活不能自理，行动需搀扶；差：患肢明显疼痛，生活不能自理，不能行动，或者出现严重并发症、死亡。
3.2 结 果 15例中优14例，良1例，优良率100%。本组15例均未发生术中并发症，手术时间30～120min，平均50min，术中出血50～400ml，平均190ml。切口均I期愈合，患者术后平均1～2周开始部分负重，3～4周开始完全负重。无感染、无退钉、无断钉、无膨胀消失、无患肢畸形。
4 讨 论
4.1 可膨胀髓内钉特性 作为医用内固定器材，必须具备如下特性：①生物相容性好，在体内无明显的局部和系统性的排斥反应。②抗腐蚀、抗磨损和抗老化的性能好，在体内环境中生物材料不会失效。③力学性能好，弹性应变力强。④无致癌性[3]。Fixion可膨胀髓内钉是采用标准的316L不锈钢合金作为钉材料的选择，有良好的力学强度和耐腐蚀性以及生物相容性，并可以在肱骨、股骨和胫骨骨折的模型上提供良好的力学稳定性，具有良好的轴向稳定性，抗弯曲强度优异，抗疲劳强度测试令人满意。
4.2 膨胀钉系统的优势 与通用的交锁髓内钉相比，具有以下的优势：①可膨胀特性简化了对钉体直径的选择，从而可以避免因为钉体直径与髓腔大小的差异而导致的术中复位、插入困难。②普通交锁髓内钉在应用过程中往往需要扩髓，扩髓不但使骨质抗扭转强度减少，并且延长了手术时间，增加了出血量，加重了骨折粉碎的程度[4]，这对老年患者尤为不利。扩髓会使骨内膜和髓内血供破坏较大，并且这种对骨内膜血供的破坏与扩髓的次数成正比，并且也影响了骨折的愈合，有可能导致骨不连的发生[5]。反复的扩髓还会使髓腔压力增加，脂肪、碎屑物等易进入血液循环，从而导致脂肪栓塞引起的肺部或者心血管系统的并发症，危及患者生命。可膨胀髓内钉在术中一般无需扩髓，其髓内钉经压缩后的直径可轻松进入髓腔，依靠液压膨胀形成沙漏现象，只要髓腔的截面积小于髓内钉膨胀后的最大截面积，髓内钉的径向辐条与髓腔内壁都能紧密贴服，使应力均匀分布于整个骨干，减少骨质劈裂和钉体疲劳的发生率。而普通交锁髓内钉依靠三点固定，应力过于集中锁定，容易出现“切出”现象，导致内固定失败。③与普通的髓内钉相比，可膨胀髓内钉的径向辐条膨胀后呈矩形，有很强的抗旋转应力，抗扭转、抗弯曲能力很强，固定界面分散，尤其有利于骨质疏松患者的骨折治疗，比交锁髓内钉更具优越性[6]。④Wolf定律指出，骨折愈合对力的刺激的反应较为敏感，微动使骨折端产生压应力，这种刺激能促使鼓膜骨痂生长。膨胀髓内钉在轴向为弹性固定，在径向辐条紧贴髓腔内壁，呈矩形截面状，有效控制旋转稳定的同时，其轴向微动态特征有助于骨折部位的加压，从而促进骨折的愈合。⑤微创手术，操作简单，术中损伤神经、血管的风险更低，明显减少了手术时间和医护人员在X线透视下的暴露时间。⑥拔钉方便，减压髓内钉使其直径变小后可轻松拔出。
4.3 膨胀钉系统的缺点 ①目前Gamma钉、交锁髓内钉可以由钛合金制成，而膨胀髓内钉则为不锈钢材料,内固定期间影响MRI检查，不利于其他疾病的诊治。②膨胀髓内钉利用生理盐水加压使钉体膨胀，但术中有个别钉体出现不能膨胀现象，术后可能发生丢失膨胀现象[7]，或者因过度膨胀而导致的骨质劈裂，髓腔细者此并发症发生率较高[8]。③髋导针强度小，瞄准器不够精确，术中容易导致髋钉穿出皮质[9]。④膨胀髓内钉的价格较其他髓内钉昂贵，不利于推广运用。
本组结果显示，可膨胀髓内钉内固定术长骨骨折疗效显著，术中未出现插钉困难、髓内钉无法膨胀、骨质劈裂等现象，且固定牢靠，术后均未见膨胀失效出现。术中仔细冲洗髓腔，吸除髓腔内容物可有效降低脂肪栓塞的发生率。该方法手术创伤小，手术简单，时间短，术中出血少，并发症少，病人恢复较快，早期便可部分负重下地活动。骨折愈合理想，是治疗长骨骨折较为理想的内固定方法。
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1 陈哨军.胫骨骨折与髓内固定.中华骨科杂志，2003,23(12):739?742
2 Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric factures with use of an intrameduallory nail or a 95 degrees screwplate:a prospective randomized study.J Bone Joint Surg(Am),2002,84(3):372?381
3 张驰,安智全.Fixion可膨胀髓内钉材料学特征于骨折治疗中的应用.组织工程研究与临床康复,2007,9:1730?1733
4 Pratt DJ,Papagiannopoulos G,Rees PH,et al.The effects of medullary reaming on the torsional strength of the femur.Injury,1987,18:177?179
5 Court?Brown CM,Will E,Christie J,et al.Reamed or undreamed nailing for closed tibial fractures.A prospective study in Tscherne Cl fractures.J Bone Joint Surg(Am),1997,78:580?583
6 Franck WM,Olivieri M,Jannasch O,et al.Expandable nail system for osteoporotic humeral shaft fractures:preliminary results.J Trauma，2003,54(6):1152?1158
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8 Lepore S,Capuano N,Lepore L,et al.Preliminary clinical and radiographic results with the fixion intramedullary nail:an inflatable self?locking system for long bone fractures.J Ortho Trauma,2000,12(3):135?140
9 姚洪春,张光武.膨胀自锁式髓内钉——一种新型骨折内固定材料. 中华创伤骨科杂志,2007,4:384?386
