原发性十二指肠恶性肿瘤２２例外科诊治体会

　　【关键词】十二指肠；恶性肿瘤；外科诊治

　　【论文摘要】目的：探讨原发性十二指肠恶性肿瘤的诊断和方式，提高诊治水平。方法：对我院1997年7月～2006年7月明确诊断的22例十二指肠恶性肿瘤患者的临床资料进行回顾性的分析。结果：本组患者分别通过十二指肠镜，消化道造影，CT诊断确诊率分别是90%，86%，63%。其中作胰十二指肠切除14例，术后1，2，5年生存率分别是70%，52%，21%。姑息手术和无法手术的有6例，均于术后12个月内死亡。2例作十二指肠区段切除，于术后9～18个月内死亡。结论：十二指肠镜对十二指肠肿瘤的诊断率较高，胰十二指肠切除可以提高患者的生存率。 
　　
　　现回顾分析我院1997年7月～2006年7月确诊的22例十二指肠恶性肿瘤患者的临床资料，对其临床表现、诊断及治疗方法进行分析，以期加强临床医生对该病的认识，提高早期诊断率，改善患者的预后。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1．1 一般资料：本组22 例，男13 例，女9 例，年龄26～75 岁，中位年龄54岁，病程3个月～1年。主要临床表现为腹痛18例，多为隐痛及胀痛，16例患者伴有消瘦、纳差；2例患者进食后腹胀、恶心、呕吐，均伴有不同程度的贫血；6例患者出现黄疸或腹部包块。诊断手段主要是十二肠镜，胃肠钡餐，以及CT检查，其中行十二指肠镜检查发现16例，十二指肠气钡双重造影5例，CT发现1例。
　　1．2 肿瘤部位及手术方式：22例患者均行手术治疗，术中见肿瘤位于十二指肠乳头上部7 例，乳头周围部(不包括乳头部)9 例，乳头下部2例。肿瘤侵犯胰头部3例，侵犯肠系膜上动静脉1 例。2例行节段性十二指肠切除术，14例行胰十二指肠切除术，6 例行姑息手术和无法手术(包括单纯胃空肠吻合术2 例及胃空肠吻合及胆肠吻合双吻合3例，无法手术1例) 。本组手术切除率为72.7%，术后发生并发症2例，1例胰肠吻合口漏及1例胆肠吻合口漏。无手术死亡。22例患者均完全随访，其中14例胰十二指肠切除患者术后1，2，5年生存率分别是70%，52%，21%，2例十二指肠区段切除患者于术后9～18个月内死亡，6例姑息手术和无法手术患者均于术后12个月内死亡。
　　1．3 肿瘤病理类型：本组中病理报告腺癌为18例，有胰腺浸润4例，淋巴结转移10例，平滑肌肉瘤3例，未见淋巴结转移，恶性淋巴瘤1例。
　　
　　2 讨论
　　
　　2．1 十二指肠恶性肿瘤中，腺癌发病率较高[1]，本组为81.8% (18/22) ，原因尚不清。一般认为十二指肠恶性肿瘤多发生于十二指肠降部，这可能与进入肠道的胆酸在肠液和细菌的作用下形成胆蒽和甲基胆蒽等致癌物有关[2]。本病缺乏特征性表现，早期多为上腹部不适，继而出现腹痛、消瘦、黄疸、呕吐、消化道出血及腹部包块、贫血等症状，少部分可见食欲不振、腹胀、发热、乏力等表现。临床表现与肿瘤部位有关，球部肿瘤的首发症状为消化道出血、肠道梗阻；降部肿瘤位于十二指肠乳头周围部位，以肠道出血、胆管梗阻为主；水平部、升部肿瘤以肠道梗阻症状为主。本组中腹痛18例，16例伴有消瘦、纳差；2例进食后腹胀、恶心、呕吐，均伴有不同程度的贫血；6例患者出现黄疸或腹部包块。经进一步检查后确诊。常用的检查方法有胃十二指肠镜、十二指肠气钡双重造影、内镜逆行胆胰造影术( ERCP)、B 超及CT，其中胃十二指肠镜检查为首选，确诊率高[3]。本组确诊率高达90%。胃十二指肠镜检查不仅可肉眼观察肿瘤的部位、形态、大小，还可以活检病理确诊，但对十二指肠水平部、升部肿瘤的观察不满意，且易受本身“盲区”等因素的影响。十二指肠气钡双重造影极具诊断价值，可以判断病变部位，肠腔梗阻情况，肠壁僵硬、充盈缺损或龛影等病变处的形态改变，正确率可达82 %～93 % ，但常不能判断病变性质。本组5 例行十二指肠气钡双重造影提示上述病变特征。中晚期患者行CT 检查，可以明确病变范围及周围组织浸润情况。

　　2．2 本病对化疗和放疗均不敏感，以手术治疗为首选。原发性十二指肠恶性肿瘤可行胰十二指肠切除术，节段性十二指肠切除术，连同十二指肠球部的胃大部切除术，肿瘤局部切除术及旁路手术等。胰十二指肠切除术作为原发性十二指肠恶性肿瘤的标准治疗方法和根治性手术的首选术式已被多数术者认可，若肿瘤未侵及十二指肠球部，可行保留幽门的胰十二指肠切除术。节段性十二指肠切除术主要适于病变范围小、界限清楚、比较早期的小癌灶或病情重、高龄、不能耐受根治性手术的病人，对于乳头下部十二指肠水平部和升部的较小癌灶尤为适宜。十二指肠球部近幽门的较小癌灶，未侵及周围组织或器官者可选用连同十二指肠球部的胃大部切除术。对病变范围小、分化较好、恶性程度低、局限于黏膜层、无淋巴结转移或年老体弱、全身状况较差、难以耐受根治术者也可考虑肿瘤局部切除术[4]。旁路手术属姑息性手术，主要适用于已有胆管或十二指肠梗阻又不能耐受广泛切除手术的晚期肿瘤患者，能解除梗阻、改善生活质量，可根据胆管或十二指肠梗阻情况，分别采用胆管空肠吻合或胃空肠吻合术。本组有6例行旁路手术，14 例行胰十二指肠切除术，2例行节段性十二指肠切除术。随访结果表明，行胰十二指肠切除的患者，1年生存率70%，2年生存率52%，5年生存率21%，而区段切除和姑息手术的，生存时间没有超过2年。总之，原发性十二指肠肿瘤的手术方式主要是根据肿瘤的良恶性质和分化程度、肿瘤部位和病变范围选择不同的手术方式。原发性十二指肠恶性肿瘤外科治疗的远期效果除了取决于病变部位、肿瘤细胞分化情况、浸润范围和转移扩散等因素外，可能还与手术方式选择有关，从本文的数据可以看出，胰十二指肠切除可以大大提高患者的生存率。
　　
　　：
　　[1] Rose DM,Hochwald SN,Klimstra DM,et al.Primary duodenal adenoc-arcinaoma：a ten 2year experience with 79 patients[J].J Am Coll Surg，1996，183(1):89.
　　[2] 逯云山，宗修锟，陈源光，等.原发性十二指肠肿瘤的诊断与治疗（附22例报告）[J].普通外科杂志，1999,8(1):26.
　　[3] 王 靖，高继东，邵永孚.原发性十二指肠癌的诊断与外科治疗[J].中华外科杂志，2003, 41(1):30.
　　[4] 李鹏程，张世和，陶经安.原发性十二指肠恶性肿瘤19例诊治分析[J].中国普通外科杂志，2005,14(3)：194.