１５例十二指肠瘘诊治分析

　　【关键词】十二指肠瘘；；引流

    【论文摘要】目的：探讨十二指肠瘘的治疗方式，提高治愈率，降低死亡率。方法：回顾性分析我院收治的15例十二指肠瘘的诊断及治疗过程。结果：治愈9例，死亡6例。结论：早期诊断，采取及时有效的十二指肠内减压及肠外引流，控制感染，使用生长抑素，纠正内稳态失衡，合理营养支持等围术期处理，能促进瘘口愈合，降低死亡率。早期手术可能成为十二指肠瘘的治疗方向。 
　　 
　　　　 
　　我院1996年1月～2006年1月共收治的十二指肠瘘15例，分析有关诊治方法，提高治愈率。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1.1 一般资料：我院1996年1月～2006年1月共收治十二指肠瘘15例。医源性损伤8例，其中胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后6例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术后1例，坏死性胰腺炎引流术后1例，腹部损伤7例。男8例，女7例，年龄28～70岁，平均42岁。瘘口位于十二指肠残端瘘8例，球部瘘2例，降部瘘5例，均为高流量瘘。 
　　1.2 治疗：常规放置胃肠减压，维持水电解质平衡，抗感染，后期（2004年以后病例）加用生长抑素治疗，及时使用全胃肠外营养（TPN）或肠内营养。本组采用手术治疗12例，早期采用瘘口修补和大网膜覆盖处理，建立通畅的胃、十二指肠减压引流，空肠营养造口术8例，局限性脓肿作双套管置管引流2例，后期作单纯肠瘘修补术2例。非手术治疗3例均使用原腹部引流管并保持引流通畅。 
　　1.3 结果：治愈9例，死亡6例。感染性休克、多器官功能衰竭（MOSF）、播散性血管内凝血（DIC）为主要死亡原因，6例均有感染性休克，死于MOSF 4例，DIC 2例。本组15例中，并发腹腔脓肿8例，腹腔内出血2例，肠梗阻2例，MOSF 4例，DIC 2例。 
　　 
　　2 讨论 
　　 
　　2.1 治疗原则：十二指肠是重要的消化器官，参与多种生理过程，因此十二指肠瘘一旦发生常导致多种代谢紊乱。十二指肠瘘常见于胃肠道手术以及腹部外伤后，多继发于原有疾患所致病理生理改变基础上，加上手术打击因而更容易发生相应的并发症，常常有较高的死亡率。临床治疗的要点除了遵循肠瘘的治疗原则，如维持内稳态平衡、加强营养、严格控制感染、早期充分引流、加强瘘口处理、恰当的选择手术时机和方式外，还要根据十二指肠瘘的发生的三个阶段采用不同的治疗策略[1]。重点强调早、中期处理，防止病程进一步，减少并发症的发生。本组病例中存活者均在发病后6小时得以诊断和手术，说明早期手术和充分引流能有效阻断发于瘘的代谢紊乱，打断恶性循环，从病因上防止MOSF、DIC等并发症的发生，提高生存率。 
　　2.2 预防和诊断：本组病例均为初次手术后发生十二指肠瘘，主要为医源性肠瘘。在回顾分析后，笔者认为应注意：（1）积极的术前准备，良好的营养情况和水电解质平衡是必需的。本组病例中有9例在初次术前存在不同程度的贫血和低蛋白血症，术后并没有得有效的纠正，1例存在败血症，术后发生了感染性休克使全身情况进一步恶化，均与瘘的发生密切相关。（2）十二指肠损伤由于位置深在，常被忽视，因水肿局部血供随发现时间早晚而有差别，及早的诊断和处理则发生瘘的可能性很小，本组病例中发生于腹部损伤后的6例最早为伤后8小时，最长者为伤后36小时才确诊得以处理，因此必须重视闭合性腹部损伤中十二指肠损伤的可能。术中仔细探查以防漏诊，尤其要注意十二指肠水平部损伤，因该部位后壁瘘发生消化液流向腹膜后，容易被忽视。（3）对十二指肠球部有巨大瘢痕溃疡或后壁穿透性溃疡及球后溃疡，宁选择溃疡旷置术，而不应有侥幸心理，勉强切除瘢痕病灶，以降低瘘的发生率[2]。本组中有8例发生于胃大部切除手术后，与术中的处理不当和操作有关。对胃肠、胆管、胰腺和腹部外伤手术后病例均要警惕十二指肠瘘的可能。一旦发生以下情况，要考虑瘘的可能：右上腹痛伴有压痛及肌紧张，持续发热，全身感染中毒症状，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是腹腔引流见胆汁色肠液，应考虑十二指肠瘘，经口或引流管行水溶性造影剂造影，可明确诊断。 
　　2.3 控制感染：由于80%～90%的肠瘘病人死于感染未能得到有效控制，因此合理应用抗生素是提高肠瘘病人生存率的关键。继发于十二指肠瘘的感染容易继发MOSF、DIC的发生，因此除了先期经验性应用广谱抗生素外，及时作血和脓液培养以及药物敏感试验可以指导用药。手术的目的是为了充分引流减压，防止感染的扩散，是抗感染的基础。本组有4例死MOSF，2例死于DICF，都继发于感染性休克，因此应加强围术期的处理降低死亡率。另外，可溶性免疫反应抑制物（SIRS）是机体遭受严重创伤、感染后早期发生的共同的病理生理反应，是导致MOSF和DIC的重要环节，在常用的抗休克治疗措施基础上，有人认为早期血液透析能清除血液中炎性介质，维持水电解质平衡，提高感染患者中SIRS的治疗效果，降低危重患者中MOSF和DIC的发生，血液透析是可用于十二指肠并发症的救治目前尚缺乏多中心的循证学支持，其临床应用有待于进一步[3]。  　　2.4 水电解质平衡和营养支持：肠瘘时不仅有消化和腹腔引流液丢失，更常常因为基础疾病和手术打击呈现一种负氮平衡和内稳态失调。维持机体的内稳态在整个疾病的过程中一直都被得以重视。通过全胃肠外营养（total parietal nutrition.TPN）既能给予机体充足的营养物质，改善全身情况，有利于瘘口的闭合，也避免食物刺激肠内消化液的增加，但长期TPN也致肠内黏膜屏障的损伤，可导致肠道细菌移位。适时的肠内营养可经口插管至十二指肠瘘口下方或通过瘘口远端的空肠造瘘管，灌注高热量高蛋白食物、要素饮食等营养渣，或回输胃肠减压及瘘口引流液，以刺激肠道激素的分泌，促进胃肠道动力和黏膜功能的恢复。本组病例均给予TPN 30～40 kcal/（kg·d），蛋白质1.3～1.4 g/（kg·d），补充水溶性维生素和微量元素，在2～3周后进行肠内营养，在生存病例的瘘口愈合中发挥了重要作用。国内徐俊等[4]认为生长抑素多应用于营养支持1周后，且短期使用，既保证减少瘘液量，又降低不良反应。我们在本组后期病例使用生长抑素中，也采用了相同的方法，有3例得以治愈，说明生长抑素短期使用是有其临床合理性的。 
　　2.5 手术治疗：报道可采取十二指肠残端造瘘术、带蒂浆肌片贴敷修补术或肠浆膜覆盖术、幽门旷置术、十二指肠憩室化和空肠Roux-Y等术式在不同阶段治疗十二指肠瘘，通过及时的治疗，有10%～50%瘘口在瘘管发生后12周，可闭合。早期引流不畅是导致病人持续腹膜炎、高死亡率的根本原因[6]，本组有9例发生瘘后早期手术者均建立通畅的胃十二指肠减压引流，并保证十二指肠瘘口周围通畅的引流。3例已形成局限性脓肿，则仅做双套管置管引流，其中7例自愈，2例延期手术治愈。说明适时的手术引流具有重要的作用，依据瘘的分期不同选用不同的治疗方式有助于提高治愈率。3例非手术病例均因休克及合并MOSF、DIC而失去手术时机，因此我们认为，早期诊断和早期处理在十二指肠瘘的治疗中具有重要地位。现有人提出生长激素配合使用下的早期确定性手术是治疗肠瘘的方向，有待临床验证[5]。 
　　 
　　文献： 
　　[1] 秦新裕，雷 勇.十二指肠瘘的处理[J].临床外科杂志，2001，9（5）：271. 
　　[2] 刘承训.十二指肠瘘的诊治问题[J].医师进修杂志，2000，23（10）：3. 
　　[3] 冯有为，李学港，杜 明.连续性血液净化对全身炎性反应综合征早期干预的临床研究[J].中西医结合心脏血管病杂志，2005，3（7）：638. 
　　[4] 徐 俊，王 磊，胡志鹏.十二指肠瘘的外科治疗[J].宁夏医学院学报，2006，28（1）：58. 
　　[5] 任建安，蔡晓敏，姜 军，等.肠外瘘病人早期确定性手术的临床研究[J].中华外科杂志，2001，39（3）：19. 
　　[6] 欧迪鹏，杨连奥，黄耿文，等.十二指肠外瘘的处理及预后危险因素分析[J].医刊，2005，40（6）：38.