综合性吞咽训练对急性脑卒中患者吞咽功能的重建及对吸入性肺炎的影响
作者：李华 王玉龙 邹碧花 龙建军
【摘要】 目的：探讨综合性吞咽训练对急性脑卒中患者吞咽功能的重建及对吸入性肺炎的影响。方法：将 48 例急性脑卒中患者随机分为组（n = 25）和对照组（n = 23）。两组患者均接受常规康复治疗，治疗组在常规治疗基础上接受综合性吞咽训练，每日 1 次，每次 30 min，共计治疗 1 个月。分别于治疗前和治疗 1 个月后进行反复唾液吞咽试验、饮水试验评分，并统计治疗 1 个月期间患者出现吸入性肺炎的情况。结果：治疗前两组反复唾液吞咽试验、饮水试验评分无显著性差异（P > 0.05）。治疗 1 个月后，治疗组反复唾液吞咽试验、饮水试验评分与对照组相比较，差异具有 显著性意义（P < 0.05）；治疗组吞咽障碍的疗效与对照组相比较，差异具有显著性意义（P < 0.05）。治疗 1 个月期 间，将治疗组吸入性肺炎发生情况与对照组进行比较，差异具有显著性意义（P < 0.05）。结论：早期介入吞咽训练可以促进急性脑卒中患者吞咽功能的重建，改善患者的吞咽功能，减少吸入性肺炎的发生。
【关键词】 吞咽障碍；吞咽功能重建；脑卒中；吸入性肺炎
〔Abstract〕 Objective To study the effects of swallowing training on the functional reconstruction of swallowing function and aspiration pneumonia in the acute stroke patients with dysphagia. Methods 48 patients with clinical dysphagia following the acute stroke were randomly chosen and divided into two groups: the treatment group (n = 23) and the control group (n = 20). Both groups received the similar treatments with normal rehabilitation training, while the patients in the treatment group were additionally treated with swallowing training once every day for one month simultaneously. The patients were treated 30 minutes each time. The following indexes were measured before the treatment and one month after the treatment, respectively. ① The swallowing function was evaluated by using drinking experiment and repetitive saliva swallowing test (RSST); ② The occurrence of aspiration pneumonia was detected by using X-ray. Results No significant difference was found in the scores of drinking experiment and repetitive saliva swallowing test for the patients between the two groups before treatment (P > 0.05). One month after the treatment, scores of drinking experiment were decreased in the treatment group than that of the control group (P < 0.05), and scores of RSST were significantly increased in the treatment group than that of the control group (P < 0.05). The recovery of swallowing function was superior in the treatment group as to that of the control group (P < 0.05). The occurrence of aspiration pneumonia in the treatment group decreased obviously as compared with that in the control group (P < 0.05). Conclusion These results indicate that the swallowing training could promote swallowing functional reconstruction and improve swallowing function of the patient with acute stroke, and reduce the incidence rate of aspiration pneumonitis.
〔Key Words〕 Dysphagia; Reconstruction of swallowing function; Stroke; Aspiration pneumonia
吞咽障碍是卒中患者常见的临床表现，急性期有 29%~64% 的患者出现不同程度的吞咽障碍[1]，卒中 6 个月后仍有超过 8% 的患者存在吞咽困难[2]。吞咽障碍可引起患者发生脱水、营养不良、误吸等并发症，致使患者病死率升高，住院时间延长，严重影响脑卒中患者的康复过程。因此，及早改善脑卒中患者的吞咽功能，对提高患者的生活质量是非常重要的。本研究旨在探讨早期介入吞咽训练与脑卒中患者吞咽功能的重建和吸入性肺炎关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2003 年 6 月 - 2008 年 5 月在我院康复科住院的脑卒中患者 48 例，均符合第 4 届全国脑血管疾病会议修订的诊断标准[3]，并经头颅 CT 或 MRI 检查证实，全部病例均为首次发病，意识清楚，可配合检查和治疗，生命体征平稳，临床评估表明伴有吞咽障碍。将 48 例患者随机分为治疗组（n = 25）和对照组（n = 23）。两组患者的年龄、性别构成比、脑血管病类型及康复介入时间经统计学分析，差异无明显性意义（P > 0.05）。参见表 1。
1.2 治疗方法
两组患者均接受常规康复治疗，采用的治疗方法相同，治疗内容基本相同。
治疗组在常规康复治疗的基础上行综合性吞咽训练，具体方法[4]有：①间接性训练：包括冷刺激法、舌运动训练、口、唇和下颌运动训练、声带内收训练、屏气 - 发声运动、咳嗽及发声训练、空吞咽、针灸治疗；②直接训练：让患者取躯干 30（°）仰卧位，头部前倾 20（°），选用凝固粉加入适当的开水，搅拌至理想浓度进行摄食训练，先以少量（3~4 mL）开始，然后酌情增加。吞咽训练由专门培训的语言治疗师进行训练，每次治疗 30 min，1 次/d，共计治疗 4 周。
1.3 评定方法
分别于治疗前和治疗 1 个月后由本科室 1 位有经验的对分组情况不知情的康复医师负责评定。
1.3.1 反复唾液吞咽试验[5]（repetitive saliva swallowing test，RSST） 旨在评定随意性吞咽反射的引发功能。
1.3.2 洼田氏饮水试验[3] 旨在评定吞咽运动功能的协调性。
1.3.3 疗效判定标准[3] 按照洼田氏的吞咽障碍标准进行评价。
1.3.4 吸入性肺炎诊断标准[6] 按诊断标准判断患者吸入性肺炎的发生。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 13.0 软件进行数据分析。其中计量资料采用 t 检验，计数资料采用 检验。 P < 0.05 表示差异具有显著性意义，P > 0.05 表示差异无显著性意义。
2 结 果
2.1 饮水试验评分比较
治疗前、后饮水试验评分结果见表 2。治疗前两组患者的饮水试验评分差异无显著性意义（P > 0.05）。治疗 1 个月后，将治疗组饮水试验评分结果与治疗前相比较，经 t 检验，差异具有非常显著性意义（P < 0.01）；将对照组饮水试验评分结果与治疗前相比较，经 t 检验，差异具有显著性意义（P < 0.05）；将治疗组饮水试验评分结果与治疗组相比较，经 t 检验，差异具有显著性意义（P < 0.05）。
2.2 RSST 评分比较
治疗前、后 RSST 评分结果见表 3。治疗前两组患者的 RSST 评分差异无显著性意义（P > 0.05）。治疗 1 个月后，分别将治疗组和对照组 RSST 评分与治疗前相比较，经 检验，差异具有非常显著性意义（P < 0.01）；将治疗组 RSST 评分与对照组进行比较，经 检验，差异具有显著性意义（P < 0.05）。
2.3 吞咽障碍疗效比较
治疗 1 个月后，治疗组中治愈患者 7 例，显效患者 10 例，有效患者 6 例，无效患者 2 例。对照组中治愈患者 4 例，显效患者 3 例，有效患者 12 例，无效患者 5 例。经 检验，差异具有显著性意义（P < 0.05）。
2.4 吸入性肺炎发生情况比较
治疗 1 个月期间，治疗组有 2 例吸入性肺炎发生，对照组有 9 例吸入性肺炎。采用 U 检验，差异具有显著性意义（P < 0.05）。
3 讨 论
3.1 脑卒中后吞咽障碍的机制
吞咽动作过程分 3 个时期：①口腔期：舌将食物或液体沿硬腭推至咽入口触发咽反射；②咽期：软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，食道入口开放，将食团或液体送入食管；③食道期：食道平滑肌和横纹肌收缩推动食团或液体由食管入口移动到胃。
吞咽动作的完成需要口咽肌、颈段脊神经（C1~ 3）、颅神经（Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）、脑干和大脑皮层协同作用。三叉神经主要司咀嚼运动和张口运动。面神经主要司唇闭合、颊控制、舌腭闭合等运动。舌咽神经和迷走神经主要司声门闭合、咽食道松弛、食道收缩等运动。舌下神经主要司舌混合、喉向上移位等运动。脑皮质在启动主动吞咽时，由双侧大脑半球发出下行纤维到延髓吞咽中枢，并激活延髓的吞咽运动神经元，通过调节延髓吞咽中枢诱发完整吞咽所需要达到的阈下兴奋来调节其功能[7]。
脑卒中后吞咽障碍是脑功能严重受损，大脑中枢对颅神经控制失调，使吞咽肌群（ 舌肌、颊肌、咽喉肌等）不能协调地完成吞咽过程。皮质吞咽中枢的损伤通常表现为吞咽启动不能，启动吞咽时犹豫。延髓吞咽中枢的损伤表现为吞咽反射的诱发极其软弱甚至消失导致的误咽，且多数患者常规吞咽训练的效果不明显。与吞咽有关的颅神经损伤主要表现为咽肌推进力弱，喉关闭不全，而吞咽触发障碍较少。会厌以上部位和咽部感觉减退也可导致吞咽困难和误吸[4]。
3.2 脑卒中后吸入性肺炎的发生机制
脑卒中后，由于舌、唇、颊、咽部的肌无力，食物不能充分咀嚼和搅拌成为食团送到咽部，软腭麻痹和喉口遮盖不严，造成食物或液体进入喉口而引起剧烈呛咳，甚至造成吸入性肺炎。
脑卒中后，由于神经肌肉损伤，植物神经功能紊乱，食管下段括约肌、胃平滑肌收缩无力、活动不协调，使食管下段括约肌、贲门处于开放状态，增加发生食物反流的机会[6]。
吞咽障碍与脑卒中的部位和大小可能有关，神经缺损程度越高，吞咽障碍的程度愈重，吸入性肺炎、窒息发生率越高。脑干区的卒中较脑皮质区者引起的吞咽障碍的频度高，程度亦重[9]。有意识障碍的脑卒中患者易并发咳嗽反射减弱，易发生呕吐导致误吸。患者咳嗽肌无力和咳嗽反射减弱，也是脑卒中后患者发生吸入性肺炎的重要原因。
3.3 吞咽训练对脑卒中患者吞咽功能的重建及吸入性肺炎的影响
前，将两组患者的饮水试验、RSST 评分结果相比较，差异无显著性意义（P > 0.05），提示两组病人有良好的对比性，对照组的前、后对比结果排除了患者在进行常规康复治疗对本研究结果的影响，也排除了急性脑卒中吞咽障碍本身恢复对本研究结果的影响。
治疗 1 个月后，将对照组饮水试验、RSST 评分结果与治疗前相比较，差异具有显著性意义（P < 0.05），说明在脑卒中急性期吞咽功能障碍存在自发性恢复过程，考虑与病灶周边缺血改善和水肿消退，病灶损害所致的神经功能缺损，靠其它部位的功能代偿有关。
治疗 1 个月后，将治疗组饮水试验、RSST 评分结果与治疗前相比较, 差异具有显著性意义（P < 0.05）；将治疗组吞咽障碍疗效与对照组相比较，差异具有显著性意义（P < 0.05）。说明在常规康复治疗基础上行综合性吞咽训练可以促进患者吞咽功能的改善，且治疗组吞咽功能改善程度较对照组明显。脑卒中后吞咽障碍的治疗重点在前两期。根据脑卒中吞咽障碍的发生机制，我们采用综合性吞咽训练措施，以加强舌和咀嚼肌的运动功能，提高与吞咽有关肌肉运动的协调性，提高吞咽反射的灵活性，提高神经系统的兴奋性，或抑制异常的反射，使原来不活跃的突触变为活跃的突触，从而形成新的传导通路，残留部分通过功能重组，以新的方式代偿失去的功能，极大地发挥了脑的可塑性，脑的可塑性不仅在皮质存在，在皮质下结构，包括丘脑和脑干同样存在[4，5]。重新建立吞咽反射的皮层控制功能，改善或恢复吞咽功能[10，11]。
治疗1个月后，将治疗组吸入性肺炎感染情况与对照组进行比较，差异具有显著性意义（P < 0.05）。说明在常规康复治疗基础上行综合性吞咽训练可以降低吸入性肺炎发生率。
综上所述，根据脑卒中吞咽障碍发生的机制，选择综合性吞咽训练措施，可以促进急性脑卒中患者吞咽功能的重建，改善患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的发生率。在吞咽训练过程中患者未发生不良事件和副反应。
【】
〔1〕 Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications〔J〕. Stroke, 2005, 36:2756-2763
〔2〕 Beavan JR, Conroy S, Leonardi Bee J, et al. Is looped nasogastric tube feeding more effective than conventional nasogastric tube feeding for dysphagia in acute stroke? 〔J〕. Trials, 2007. 8:19
〔3〕 中华神经会, 中华神经外科学会. 脑血管疾病分类(1995)〔J〕. 中华神经科杂志, 1996, 29:379-383
〔4〕 Robbins J, Butler SG, Daniels stock. Swallowing and dysphagia rehabilitation: translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence〔J〕. J Speech Lang Hear Res, 2008, 51:S276-300
〔5〕 李舜, 丘卫红, 万桂芳, 等. 低频电刺激联合吞咽训练治疗咽部期神经源性吞咽障碍的疗效观察〔J〕. 中华物理医学与康复杂志, 2008, 30:34-36
〔6〕 凌亚兴, 王志海. 脑卒中急性期并发吸入性肺炎的治疗〔J〕. 广东医学, 2006, 27:911-912
〔7〕 Power ML, Hamdy S, Singh S, et al. Deglutitive laryngeal closure in stroke patients〔J〕. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007, 78:141-146
〔8〕 Teismann IK, Steinstraeter O, Stoeckigt K, et al. Functional oropharyngeal sensory disruption interferes with the cortical control of swallowing〔J〕. BMC Neurosci, 2007, 8:62
〔9〕Langdon PC, Lee AH, Binns CW. Dysphagia in acute ischaemic stroke: severity, recovery and relationship to stroke subtype〔J〕. J Clin Neurosci, 2007, 14:630-634
〔10〕Crary MA, Carnaby Mann GD, Faunce A. Electrical stimulation therapy for dysphagia: descriptive results of two surveys〔J〕. Dysphagia, 2007, 22:165-173
〔11〕张盘德, 姚红, 周惠嫦, 等. 针灸与吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的研究〔J〕. 康复医学杂志, 2007, 11: 989-993
