探讨腰椎间盘突出症的治疗

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation简称LDH)，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，是在腰椎间盘发生退行性变之后，在外力的作用下，使纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织而引起腰痛，并伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。腰椎间盘突出症好发于20 岁以上各年龄段人群, 尤以20～45 岁的青壮年多见，男性多于女性。发病率很高，但尚未见确切报道。如今临床方法日益增多, 但不外乎手术治疗和非手术治疗两大类 [1]。本文就近5年来治疗LDH的方法简单综述如下。
1、手术治疗
1.1传统手术。腰椎间盘突出摘除术是治疗腰椎间盘突出症的经典手术方式，也是目前国内外最广泛应用的术式。包括椎间开窗椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术、全椎板切除椎间盘摘除术3种。术后疗效肯定。临床实践表明部分病人椎板切除后，在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨，与硬脊膜或神经根粘连，造成继发性椎管狭窄．压迫硬膜囊或神经根，使症状复发。据统计因术后椎管内广泛粘连而引起症状者占6％～8％[2]。
1.2微创手术
1.2.1经皮穿刺腰椎间盘减压术。 经皮化学溶核术是这类治疗腰椎间盘突出症技术的代表[3], 还包括各种经皮椎间盘切除术(PLD)、激光椎间盘减压术(PLDD)、椎间盘内电热疗法(IDET)和髓核成形术(NP)。典型的胶原酶髓核溶解术于20世纪80年代初开始应用于临床，1996年卫生部正式批准推广应用，国内报道的优良率80.9%--90.58%,目前不同部位和途径注射胶原酶治疗椎间盘突出症尚有争议[4]。而且溶解后的髓核产生的化学物质刺激神经，引起较重的反应，表现为持续性疼痛，治疗中应严格掌握禁忌症。
1.2.2腰椎间盘显微切除术。包括经椎板椎间盘镜和后路显微内镜椎间盘切除术。腰椎间盘显微手术切除术具有创伤小、手术操作精确、安全性高、对脊柱生理结构影响小等优点。椎间盘显微手术可应用于各种类型的腰椎间盘突出症，由于摘除椎间盘组织要在一定范围内进行操作，因此对严重腰椎间盘突出症合并中央型椎管狭窄、中央型椎间盘骨化及肥胖者慎用[5]。
1.3腰椎间盘置换术
1.3.1人工腰椎间盘置换术。是脊柱外科的新技术，它可以恢复椎间高度、应力传导和分布，维持椎间关节的有限运动，恢复病变椎间盘的运动学和负载功能，达到分担负荷、节段性稳定和节段性运动的目的，同时ADR可去除有损伤、炎症退变的椎间盘，减少自身免疫的来源和退变椎间盘诱发炎症的物质，从而缓解疼痛。
1.3.2人工髓核假体。人工髓核假体是近几年研制出的髓核的人工替代物，其系在一网状结构内有高分子聚乙烯及水凝胶，被置入髓核部位后，可吸收组织液而膨大起来，起到髓核的作用[6]。自1996年在临床开展以来, 目前全球已有超过4000例患者接受了此项手术。随着该项手术的不断开展, 与其相关的手术并发症越来越受到关注，如术后腰部疼痛、假体脱出、假体下沉和软骨终板损伤[7]。

2、非手术治疗
2.1一般治疗。急性期绝对卧硬板床休息，卧硬板床可使腰背肌松弛,维持脊柱的稳定，配合适当的功能锻炼，有利于康复, 但休息不宜过长, 一般为2 周左右为宜, 以防腰背肌失用造成脊椎稳定性下降[8]。
2.2骶管注射疗法。此法是目前治疗腰椎间盘突出症的常用方法，临床实践报道骶管内注射疗法的有效率在55～80％，但其临床上常见有严重的并发症。对持续性神经根受压不能解除者或合并有严重椎管狭窄者应选用其它方法。使用时应注意观察病人情况, 注意无菌操作, 对患心脏病、高血压及体弱多病者禁用。
2.3持续硬膜外阻滞疗法。硬膜外药物治疗的原理：①阻断疼痛的传导通路；②阻断疼痛的恶性循环；③改善血液循环：④有效改善椎管内微循环，阻断疼痛传导及消除局部炎症，清除软骨钙，消除后纵韧带黄韧带水肿肥厚，扩大椎管相对容积，彻底解除神经脊髓压迫，使神经受压引起的腰背疼痛，下肢放射痛，下肢麻木及感觉异常等症状彻底消失，达到治疗目的。肖氏等[9]报道50例，显效率54％，有效率40％，无效6％，总有效率达到94％。
2.4中药。 中药治疗有内服、外用两种方法，所用的中药具有温经散寒，祛风通络，活血止痛，补益肝肾的作用。乔氏等[10]认为腰椎间盘突出症多有肝肾不足于前, 与劳损及风寒湿邪侵袭有关。在治疗时可根据标本缓急施治, 宜祛风散寒通络合调补肝肾同用。所以选用有祛风散寒通络又有调补肝肾功用的独活寄生汤为主方,并在其基础上加减化裁。同时腰椎间盘突出症的治疗需要相对较长时间, 治疗1周的有效率仅为43.6%, 但经治6周后就能达到91.4%。中药外治法是采用传统的中药外敷、膏药外贴、熏洗等方法，使药物通过皮肤作为媒介，渗入到病灶直达病所，能较好地起到缓解炎症，减轻症状的作用。临床报道的方药很多，但是基本治疗原则大致相通。
2.5穴位注射。通过药物活血化瘀、通经活络、加强血液循环，刺激病变所在部位，改善局部组织的血液循环，并激发神经冲动的传导，从而有利于局部无菌性炎症的吸收，以达到消除或减轻炎症对神经根刺激减轻疼痛，改善临床症状的目的。张氏等[11]主穴取病变部位的腰椎华佗夹脊穴及局部压痛点再加临床症状配穴，药用维脑路通注射液4ml，当归注射液4ml，维生素B121ml，三药混合穴位注射120例，经2个疗程治疗，治愈者占73.3%，有效者占25.0%，无效者占1.70%。
2.6牵引疗法。牵引疗法具有简便、、疗效肯定等特点，在临床上广泛运用，目前学者们对牵引体位、重量、腰椎牵引适应证的选择等有不同的看法。其治疗作用：①缓解腰背肌肉痉挛，通过持续性对肌肉牵引，缓解肌肉痉挛，痉挛缓解后腰背痛随之减轻。②增宽椎间隙。观察表明此效应与牵引后20分钟基本消失，椎间隙增宽可使突出物部分还纳，减轻对神经根的刺激。③增加椎间孔面积，增宽上下关节突关节间隙，减轻对关节滑膜的挤压，使症状缓解或消失。④松解神经根粘连[12]。
2.7推拿。医者采用各种手法施于病者身体的某个特定部位，进行一种良性的物理性刺激，能宣通经络，活血止痛，消除痉挛，解除神经血管束的卡压。手法通过似脉冲状挤压淋巴管，通过神经系统的作用，能使局部淋巴管扩张，增加局部淋巴液的循环，改善局部组织的营养和代谢，有利于损伤组织水肿和病理产物的吸收和消除。刘氏[13]报道128例，有效率90%。推拿疗法治疗腰椎间盘突出症，无痛苦，无副作用，而且可以修身养性，受到患者的欢迎，被认为是保守治疗中最有效的方法之一。