体位指导对产程的影响
[摘要] 目的：探讨体位指导对产程的影响。 方法：随机选择2005年～2006年在我院住院分娩的55例产妇，孕周37～41周，年龄22～30岁，均为枕先露，临产，作为观察组, 临产后在潜伏期自由活动，取坐位、站位、散步等，进入活跃期后，通过腹部四步触诊、B超及胎儿囟门方向确定胎背方向，采取胎儿脊柱同侧卧位，即产妇微躬腰部，含胸屈膝，大腿上提与产妇脊柱成直角，宫口开全后取膀胱截石位，靠背摇高30°，双腿屈曲，双足外展直至胎儿娩出；同时随机选择2005年～2006年未开展体位指导住院分娩的产妇55例作为对照组，产程中不作体位指导，一般以平卧位为主。观察两组产程进展情况、胎儿宫内窘迫、新生儿Apgar评分及产后出血量等。结果：观察组与对照组相比第一产程及第二产程明显缩短，产后出血量、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息率明显降低，两组差异有非常显著性意义P（0.01)。讨论：实施体位指导能缩短产程，减少产后出血量，避免新生儿窒息，提高顺产率。
[关键词] 体位 产程 并发症
近年来，由于孕妇活动量减少、生活水平提高、胎儿过大等因素的影响，致使阴道分娩率降低。如何提高阴道分娩质量、确保母婴安全和体现人文关怀是产科医学界一直关注的问题。2005年1月～2006年1月我院妇产科对住院分娩的临产初产妇实施产时体位指导，观察产时体位和产程的关系发现，实施体位指导在缩短产程，提高自产率，降低产后出血量、新生儿窒息率等方面取得了满意效果。现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 临床资料 2005～2006年我科进行体位指导住院分娩的产妇随机抽取55例作为观察组。同时抽取2005～2006年未开展体位指导住院分娩的产妇55例作为对照组。两组产妇孕周37～41周，年龄22～30岁，均为单胎、头位，无明显头盆不称、胎膜早破等并发症和合并症。
1.2 方法
1.2.1 一般护理：帮助产妇了解特殊体位缩短产程原理，随时告诉产妇产程进展情况，使其减轻恐惧心理，取得配合。产时鼓励产妇饮水和饮食，产程中鼓励产妇2～4h排尿1次。
1.2.2 特殊体位护理：临产后在潜伏期，取坐位、站位、蹲位，使子宫前倾、胎儿纵轴与产轴一致，或自然散步，由于胎儿重力作用，加速胎先露下降。进入活跃期后，通过腹部四步触诊、B超及肛查囟门方向确定胎背方向，采取胎儿脊柱同侧卧位，上腿屈曲紧贴侧腹壁用手抱膝，下腿自然弯曲；若为枕先露，可在孕妇宫口开大3 cm以上,尤其4～5 cm时,孕妇取低坐位或蹲位待产,采取积极的体位指导。进入第二产程孕妇取头背部抬高30°的膀胱截石并髋关节屈曲外展位,宫缩时指导产妇双手抱膝，双腿髋、 膝关节屈曲，大腿贴近腹部，成双腿充分外展式,充分利用骨盆空间,指导产妇正确用力,宫缩间歇期可放下腿休息，直到分娩结束。
观察组产妇按上述方法实施产时护理，特殊体位由专人指导。而对照组产妇自然临产，随意卧床休息，不作体位指导，直到宫口开全，宫口开全后，宫缩时采用膀胱截石位，双手握住产床把手，使用腹压，直到胎儿娩出。两组产妇均经过充分试产且详细完整记载分娩方式、产程进展及胎儿、新生儿情况。
1．3 统计学处理
两组产程分析差异性采用t检验。
2 结果
两组产妇均在先兆临产后24h内分娩，产后出血量均<400ml。
2.1 观察组与对照组产程平均时间比较 观察组第一产程、第二产程平均时间均明显缩短，差异有显著性（P＜0.01），结果见下表
两组第一产程、第二产程平均时间比较 (`x ±s)
组别 总例数 产程
第一产程时间(h) 第二产程时间(h)
试验组 55 9.48±2.61 0.78±0.48
对照组 55 15.12±3.27 1.85±0.46
上表采用t检验，查表t0.01（108）＝2.626，得第一产程t＝9.996＞t0.01（108）＝2.626，第二产程t＝11.889＞t0.01（108）＝2.626。结果显示：第一产程、第二产程时间，两组产妇比较，均有非常显著性差异(P<0.01)。
2．2 观察组产后出血量、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息率明显低于对照组。3. 讨论
3.1 产时体位指导对产程进展的影响
产力、产道、胎儿、精神心理是决定分娩的三大因素。良好的产力是纠正胎方位的关键 ， 子宫收缩力是使胎方位转动的一因素。通过良好的心理护理，为产妇奠定了良好的心理准备。侧俯卧位减轻了增大的子宫对下腔静脉、腹主动脉的压力，使血液循环量增加，所以使盆腔、子宫的血供丰富。因此子宫有较好的收缩力，有利于胎儿的娩出。分娩过程就是胎儿经过产道从母体娩出的过程。产道中骨盆的大小及倾斜度起着重要作用。进入产程后指导产妇取坐位、站位、蹲位、侧俯卧位时，其一，可使胎儿背部的重心在胎儿重力和羊水浮力形成的偶力作用下，胎儿背部向产妇腹部前方的方向移动，同时带动胎头枕部向前旋转。随着间歇性宫缩，胎头不断下降，胎方位会朝着最有利的方向旋转。其二，改变产妇体位，使胎轴前移，避免胎轴与产轴成角，从而纠正胎头俯屈不良现象，加快第一产程的进展。进入活跃期后取脊柱同侧卧位，在重力、羊水浮力、子宫收缩力的合力作用下，胎方位朝着最有利的枕前位旋转，以最小径线适应骨盆最小平面，有利于缩短产程。宫口开全时取膀胱截石位，双腿屈曲外展，使骨盆出口前后径增大1.5～2.0cm，增大空间，使胎头下降阻力减少，有利于胎儿娩出。屈膝双手抱膝用腹压符合人体力学原理，胎儿受地心引力作用取蹲式或坐式利于胎头的下降，但不便接生，会阴撕裂率高。采用上半身倾斜30°，屈膝双手抱膝，大腿贴近腹部的姿势还可使子宫收缩力、腹肌、膈肌、盆底肌和肛提肌着力点一致，从而大大增加了胎头向下向外的推力，促使胎头的娩出，缩短第二产程；但在最初实施时，助产者控制胎儿方式不对，故发生胎头过快娩出，造成会阴裂伤，后经经验，当胎头拔露3～4cm时，让产妇把双脚放下蹬在产床上这样即缓解了一部分腹压，又有利于助产者保护会阴，让胎头在宫缩间期缓慢娩出，未再发生严重的会阴撕裂伤。而平卧位分娩弊病明显：仰卧位往往使产妇骶尾关节难以扩张，导致骨盆出口狭窄；子宫压迫盆腔大动脉及大静脉，造成胎盘血流减少而影响胎儿；而且这种分娩姿势是与生理相反的不利姿势，平卧式分娩时下腹肌不易着力。
3.2 产时体位指导对产后出血的影响
实施体位管理，缩短了产程，避免了产妇因体力消耗过多而引起的子宫收缩乏力导致的产后出血，降低了产后出血的发生率。
3.3 产时体位指导对胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的影响
一方面，对照组第一产程多取平卧休息，使妊娠子宫压迫腹主动脉、下腔静脉或盆腔血管，使循环血量减少，子宫 -胎盘-胎儿灌注量减少，造成胎儿缺氧；而观察组第一产程取侧俯卧位，妊娠子宫对腹主动脉及下腔静脉压迫减轻，胎盘循环良好，胎儿得到足够的氧气来承受子宫收缩时短暂缺氧，减少胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生。另一方面，观察组产妇实施了产时特殊体位护理，及时纠正异常胎位，缩短产程，减少胎头在盆底受压时间，降低难产率，也使围产儿并发症减少。
体位指导缩短产程使产妇在分娩过程中减少了痛苦，也避免了剖宫术给产妇带来的大痛苦，缩短了住院时间，也相应减轻了产妇的负担。对新生儿、围产儿的健康状况大有益处。因此，在产程中对产妇进行体位指导缩短产程是可行的方法。同时调整孕妇产时体位是一种人为的干预方法，无创伤，不增加痛苦。合理调整产时体位对加速产程进展，降低剖宫产率，降低产后出血，新生儿窒息等方面都有积极作用，且方法简便易行，在任何都能实施，值得推广。
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