剖宫产大出血74例临床分析及防治研究

【摘要】目的:探讨剖宫产术中大出血的相关因素和防治措施，有利于减少产后出血的发生，提高孕产妇的健康水平。方法:通过我院1999年1月~2003年12月剖宫产术中大出血74例及同期阴道分娩产后出血病例临床资料，对出血原因、出血量进行对比分析。结果:剖宫产术中大出血发生率与平产相近，但出血量有显著性差异，在严重产后出血中占重要比例(70.4%)。出血原因主要是子宫收缩乏力和胎盘因素，二者比较有显著性差异，但前置胎盘所致术中出血占较高比例(32.43%)。结论:剖宫产术是严重产后出血的危险因素，降低剖宫产率，预防和子宫收缩乏力和胎盘因素，特别是前置胎盘的术中出血是减少产后出血，提高孕产妇健康平安的重要措施。 
【关键词】剖宫产；产后出血；防治措施
【Abstract】Objective:The discussion splits the palace to produce in the technique the massive hemorrhage correlation factor and the preventing and controlling measure, is advantageous to the reduced post-natal hemorrhage occurrence, raises pregnant woman’s health standard. Method: In January, 1999~2003 year in December splits the palace through my courtyard to produce in the technique the massive hemorrhage 74 examples and the same time vaginas childbirth post-natal hemorrhage case of illness clinical material, to bleeds the reason, the hemorrhage quantity carries on the contrast analysis. Finally: Splits the palace to produce in the technique the massive hemorrhage formation rate and the equal output is close, but the hemorrhage quantity has significance  the difference, accounts for the important proportion in the serious post-natal hemorrhage (70.4%). The hemorrhage reason mainly is the womb contraction feels weak with the placenta factor, the two comparison has significance  the difference, but the pretage placenta is the result of in the technique to bleed accounts for a higher proportion (32.43%). Conclusion: Splits the palace to produce the technique is the serious post-natal hemorrhage dangerous factor, reduces splits the palace production rate, the prevention and the treatment womb contraction feels weak with the placenta factor, specially in the pretage placenta technique the hemorrhage is the reduced post-natal hemorrhage, enhances the pregnant woman health safe important measure. 
【Key words】Splits the palace to produce; Post-natal hemorrhage; Preventing and controlling measure
1临床资料 
1.1我院5年内住院分娩产妇3644例，发生产后出血172例，产后出血发生率为4.7%，严重产后出血27例。剖宫产1689例，术中大出血74例，发生率4.38%，严重产后出血19例。平产1759例，产后出血20例，发生率4?54%，阴道助产196例，产后出血18例，发生率9.17%。 
1.2一般情况:74例剖宫产术中出血产妇年龄0~40岁，平均28.4岁;孕周33+6~42+6周，平均38周;初产妇52例，经产妇22例。有1次剖宫产史者9例。有剖宫产指征59例，无剖宫产指征15例。手术麻醉除2例为局麻，其余均为连续硬膜外麻醉。均为子宫下段剖宫产术。妊娠合并子宫肌瘤行肌瘤剜除术4例。 
1.3诊断标准:胎儿娩出后24h内阴道出血 500ml者称为产后出血。产时及产后24h内出血量1000ml者为严重产后出血。采用容积法和目测法相结合测定产后出血。 
1.4统计学处理:采用术中和检验进行比较。 
2结果 
2.1剖宫产术中出血与同期平产，阴道助产产出血量的比较（见表1）。表1不同分娩方式所致产后出血量比较秩和检验用表 
产后 
出血量（ml）平产助产有指征 
剖宫产无指征 
剖宫产合计秩次 
范围平均 
秩次秩和平产助产有指征 
剖宫产无指征 
剖宫产500~1000731743121451~145735329124131398761000~15005112119146~16415577515518601551500~200010012165~166165.5165.500165.5>200010416167~172169.5169.5169.5678169.5合计301859156439139656771366我院5年内平产后出血率为4.5 4% (80/1759)，剖宫产产后出血率4.38% (74/1689)两者相比无明显差异，但表1示在各组出血量上两者有显著性差异，P值均<0.05。提示剖宫产是我院产后大出血的主要危险因素。 
2.2术中出血及输血情况：74例剖宫产术中出最少500ml，最多达3500ml，严重产后出血19例，占同期严重产后出血的70.4% (19/27)。发生失血性休克19例，输血32例，子宫次全切除3例，膀胱损伤1例，无孕产妇死亡。  2.3出血原因。 
2.3.1子宫收缩乏力32例，占43.2% (32/74)，分别为子宫过度膨胀(双胎2例，羊水过多2例，巨大儿6例)，妊高征4例，ICP2例，子宫畸形1例，瘢痕子宫6例，胎盘早剥1例，妊娠合并子宫肌瘤4例，产程延长或停滞2例，宫腔感染2例。 
2.3.2胎盘因素:29例，占39.2% (29/74)，其中前置胎盘24例，并植人2例，胎盘粘连4例，并植人1例，附胎盘1例。 
2.3.3子宫下段切口撕裂:14例，占19.4%(14/74)，其中发生于第二产程胎头深陷5例，瘢疤子宫3例，巨大儿3例，早产子宫下段扩展差3例。无凝血功能障碍导致术中出血。可见术中出血原因主要由子宫收缩乏力，胎盘因素所致，二者相比P>0.01 。而胎盘因素中前置胎盘所致术中出血占32.34%(24/74)。 
2.4术中不同出血原因所致产后出血（见表2）。 
表2剖宫产术中不同出血原因的产后出血 
n失血量/ml最少最多平均子宫收缩乏力3250035001009胎盘因素295003000991宫切口撕裂145002000648由表2可见术中出血量主要与子宫收缩乏力和胎盘因素有关，二者相近，P>0.01。 
3讨论 
3.1剖宫产手术中大出血原因：我院主要以子宫收缩乏力和胎盘因素为主，其次为子宫切口撕裂。由于对基础疾病如胎盘早剥、前置胎盘、重度妊高征，严重感染等的重视，及时诊断、和防治，以及充分的术前准备，我院5年内无1例孕产妇因凝血功能异常发生产后出血。 
子宫收缩乏力历来都是产后出血的首要因素。由于近年来对该因素的重视，术前、术中预防及处理，特别是二线药物前列腺素制剂的应用，引起产后出血率已大大减少。而胎盘因素尤其是前置胎盘在术中出血原因中显得越来越突出，共占我院剖宫产术中出血的32.43%。分析其原因，可能与以下因素有关:①当前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫易损伤胎盘;②在胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩，既不能使附着胎盘完全剥离，又不能足以使胎盘剥离面血窦缩紧闭合，故可发生产后大出血而难以控制。近年来由于初产妇中行宫腔操作史的比例增加，导致子宫内膜炎和内膜受损的机会增加。同时剖宫产率的增高，瘢痕子宫的形成，妊娠易发生前置胎盘。而剖宫产是临床处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段。因此要加强计划生育，推广避孕节育，防止多孕、多产、多次宫腔手术及降低剖宫产率，以减少前置胎盘的发生。同时，前置胎盘剖宫产术中要加强防范产后出血。 
3.2剖宫产术中出血的防治：子宫收缩乏力:术前予10% GS 20ml+10%葡萄糖酸钙l0ml静脉缓推，增强子宫收缩力，预防术中产后出血，检查胎盘胎膜无残留后，迅速恢复子宫的解剖结构，催产素或麦角新碱(高血压、先兆子痛及其它有潜在心血管疾病者禁用)宫体及子宫下段注射或静脉滴注，温盐水沙布持续按摩子宫，必要时米索前列醇或卡孕栓舌下含服，止血困难者可宫腔填塞沙条治疗。ICP者术前3日连续用vitk预防出血，出血多者为防止DIC发生可用立止血促进凝血。必要时，结扎子宫相关血管。近年有报道采用骼内动脉栓塞术，可获得更快、更好止血效果。  
胎盘剥离面出血:前置胎盘者术前均应在B超下了解胎盘种植部位，有无植人，选择子宫切口要避开胎盘，避免切断胎盘，对剥离面的活动性出血立即用沙布填塞宫腔，压迫胎盘剥离处，待一切就绪后，活动性出血处采用"8"字缝扎，在确定无明显活动性出血点时，尽快缝合子宫切口，恢复子宫的原有解剖，有助于子宫收缩，达到止血效果。局部少面积胎盘植入，植入部位可行楔行切除缝合。凡胎盘剥离面有广泛大量出血不止应及早行宫腔沙条填塞，达到及时止血的效果。下段切口撕伤问题:正确掌握手术时机，子宫切口位置适当，子宫下段的切口应足够胎头顺利娩出大小，在未临产时行选择性剖宫产时下段较窄，切口两端可向上翘，以延长切口长度，若有撕伤，迅速用卵圆钳夹持切口缘，辨清撕伤部位，恢复原解剖位置，遇到血管出血处，先行单独缝扎再缝合裂口远端，注意勿损伤周围组织，特别是输尿管。产程长，下段菲薄者为防推膀胱反折腹膜时致下段静脉，丛出血或切口撕伤，可不剪开膀胱腹膜反折，于其上方1cm 处作切口以避免子宫下段出血。子宫切除：子宫切除是阻断大出血有效措施，尤其是次全子宫切除费时不长，手术简便，特别是上述方法无效，作子宫动脉上行支结扎或骼内动脉结扎最后仍无效时，我院行3例子宫次全切除(1例第三次剖宫产胎盘植人，1例子宫胎盘卒中，1例子宫收缩乏力上述治疗无效)挽救了产妇，无孕产妇死亡。但决定切除时应把握好时机。切勿在产妇已发生严重休克，循环衰竭，方考虑子宫切除则为时已晚，尤其有凝血机能障碍时更应及早作出决断。 
 
1郑怀美等. 妇产,第3 版， 北京: 人民卫生出版社, 1995:206 
2范玲等. 对孕产妇的心理评估与干预，中华围产医学杂志, 2001, 4 (3):186 
3赵永莲. 胎盘粘连大出血子宫腔内缝合止血手术的初步报告，中华妇产科杂志,1991, 26 (1):15～16