血液透析中低分子肝素的抗凝作用

【摘要】 目的 探讨低分子肝素在有出血倾向的血液透析患者中的应用。方法 急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭伴有出血患者,在血液透析前由一次性推注单剂量低分子肝素钠4000～5000 IU抗凝，对已有严重出血的患者,如眼底出血、脑出血的患者采用一次性静脉推注低分子肝素钠2000 IU抗凝。结果 40例患者,血液透析340次,均能完成2~4．5 h透析,血液透析过程中均不用追加肝素抗凝,亦未发现临床上有出血加重的征象,仅有少数透析器或管路有凝血现象。结论 低分子肝素的抗凝血作用主要是以其抗凝血因子Ⅹa的作用实现，分子质量低于3000 kU,其促进血小板集聚的作用也明显减弱。故应用低分子肝素血小板减少发生频率明显降低。低分子肝素对体内外血栓、动静脉血栓形成有较强的抑制作用,而对凝血和纤溶系统影响小,出血倾向少,保证透析顺利进行,同时不加重出血,较适用于中、高危出血倾向的血液透析患者。?
　　【关键词】低分子肝素；抗凝；出血；血液透析
　　
　　血液透析过程中使用抗凝剂防止透析器和血管通路凝血,但遇到有出血倾向者,肝素必须减量或行无肝素透析,否则易引起凝血或透析器阻塞。我科应用低分子量肝素作为血液透析的抗凝剂,取得了较好效果,报告如下。?
　　1 资料与方法?
　　1．1 病例的选择 40例患者,男15例,女25例,平均年龄50岁。其中慢性肾功能衰竭33例,急性肾功能衰竭7例,血液透析时间24个月，平均体质量42～74 kg。?
　　1．2 方案 ①血液透析治疗给予碳酸氢盐透析液,血流量200~280 ml/min,透析液流量500 ml/min,每周透析次数2~3次,每次2～4．5 h，使用一次性透析器及管路；②给药方法：首先用生理盐水预冲透析器及管道,预冲时不加抗凝剂,血液透析开始时,一次性由静脉端注入单剂过程中不用追加肝素,血液透析结束后可不用鱼精蛋白。?
　　1．3 观察指标 ①每次血液透析中，透析器及管道内凝血情况，血液透析过程中有无出血征象；②血液透析后有无出血加重及出血征象，结束时穿刺点压迫时间。观察透析器及血管内凝血；③实验室检查:观察血红蛋白及血小板计数。有出血的患者查尿常规、大便隐血,脑出血者做头颅CT扫描。?
　　2 结果?
　　经观察低分子肝素和普通肝素均顺利完成整个透析过程。透析结束人工压迫止血时间低分子肝素明显短于普通肝素组。普通肝素透析12例出血(5例消化道出血,4例出现皮下血肿，2例眼底出血,1例脑出血),经抢救2例脑出血死亡，其余经治疗出血停止, ,之后透析中应用低分子肝素抗凝。观察期间血红蛋白无明显差异，7例出现血小板减少，改为低分子肝素抗凝透析，血小板数逐渐增加。低分子肝素组未出现血小板减少及出血并发症。? 　　3 讨论?
　　血液透析是慢性肾功能衰竭患者得以维持生命的主要方法。充分抗凝是保证透析充分进行的必要条件，因为充分抗凝可以减少体外循环透析器膜内凝血，保证透析中透析器对尿素及肌酐的清除效率，反之如果抗凝不充分将影响透析效力下降，降低透析患者的长期存活率^[1]。血液的抗凝问题一直是临床肾脏病学一直关注并致力于研究的课题,肝素是临床常用的抗凝剂,但它的使用可以引起或加重出血,慢性肾功能衰竭常由于手术及尿毒症毒素抑制血小板功能而引起出血倾向或活动性出血而不能使用肝素^[2],1985年国外学者成功的把低分子肝素应用在血液透析中,证明其有良好的抗凝作用。肝素的长期使用可导致骨质疏松和高脂血症^[3]。遇到有出血倾向者,肝素必须减量或行无肝素透析,否则引起凝血或透析器阻塞。血液透析时血液与透析膜接触,可激活补体系统和免疫细胞,发生凝集反应等,即生物不相容性^[4]。人造透析膜的促凝血活性主要取决于激活凝血因子Ⅻ的能力。凝血因子Ⅻ通过启动一系列酶反应最终导致血栓形成,而所有的血液成分包括血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞都参与这一过程^[5]。终末期尿毒症患者由于血小板的聚集和黏附功能差,有出血倾向。透析过程中由于过度肝素化、补体激活导致的血小板减少、肝素与血小板共同形成抗原,刺激机体产生抗体,抗体与抗原结合,引起血小板活化,导致血栓形成和血小板减少凝血和纤溶因子的消耗,致使出血倾向加重,并可导致骨质疏松、脂肪代谢紊乱等不良反应;且半衰期短,需连续滴注以维持血液透析全过程的顺利进行。而低分子肝素的抗凝血作用主要是以其抗凝血因子Ⅹa的作用实现。分子质量低于3000 kU,其促进血小板集聚的作用也明显减弱。故比起普通肝素,低分子肝素的出血倾向和血小板减少发生频率明显降低。,对血小板几乎无作用,且具有半衰期长、单剂量使用抗凝效果确切、不良反应小等优点。研究表明,透析器纤维内的凝血能激活补体,活化中性粒细胞,刺激血管活性物质及炎症递质的释放,加之肝素本身对血小板和中性粒细胞的活化,从而加重了透析膜的生物不相容性。可见凝血活性的增强是影响透析膜生物相容性的主要决定因素之一。总之低分子肝素可防止体外循环凝血,改善透析膜生物相容性,从而保证患者的透析质量,适用于血液透析又有出血倾向的患者。?
　　参 考 文 献?
　　［1］ Wei SS,Ellis PW,Moetal M,et al.e ffetc of heparin Modeling on Delvered Hemodialysis therapy .Am J kidney Dis,1994,23:389-393.?
　　［2］ 丁小强,鲍晓荣,廖履坦,等.低分子肝素在高危出血倾向患者血液透析中的应用.临床医学杂志,1998,5(4):203-206.?
　　［3］ Hafner C,Kliingel,Wandel E,et al .Laboratory Contro l of minimal heparini zation during hemodialy sis in patients with a risk of hemorrhage.Blood Coagul Fibrilysis,1994,5:221.?
　　［4］ KlinkmanH,DavisonAM.Consensus conference on biocompatibility.NeprolDialTransplant,1994,9:1-186.?
　　［5］ HofbauerR,MoserD.Effectofanticoagulationonbloodmem-branceinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt,1999,56:1575-1583.?