肢体主干血管闭合性损伤诊治体会

【摘要】  目的 探讨肢体主干血管闭合性损伤的诊治，以提高疗效及减少伤残。方法 对30例肢体主干血管闭合性损伤患者采用血管对端吻合19例，自体大隐静脉移植11例，同时行骨筋膜室切开减压12例。结果 治愈18例，后遗不同程度的缺血性肌挛缩8例，截肢4例。结论 肢体主干血管闭合损伤若能及时诊断并争取伤后12h内修复，肢体可恢复良好功能和循环。温缺血时间超过12h者，常规行骨筋膜室切开减压可降低伤残率。

【关键词】  血管；创伤和损伤；血管外科手术

　　随着、日益发达，肢体主干血管闭合损伤有所增加，然而，因其缺乏典型血管损伤临床表现，易于漏诊、延误而导致肢体后遗缺血性肌挛缩、乃至截肢［1，2］，使探讨其有效诊治以减少伤残成为必要。我院自1997～2004年共收治 30例肢体主干血管闭合性损伤病例，取得满意效果，报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组30例中，男24例，女6例。年龄6～68岁，平均25.5岁。致伤原因：车祸伤19例，重物压砸伤6例，坠落伤5例。血管损伤部位：髂总动脉1例，髂外静脉2例，梋动脉8例，梋动静脉12例，腋动脉2例，肱动静脉5例。血管损伤类型：完全断裂25例，部分断裂2例，挫伤栓塞3例。血管缺损11例，缺损长度4～10cm。休克及合并伤：休克4例，占13.33%。股骨髁部及髁上骨折6例，胫骨平台骨折5例，肱骨髁上骨折3例；膝关节脱位2例，肘关节脱位1例。胫神经挫伤9例，正中神经挫伤2例。受伤至血管修复建立血循环时间（温缺血时间）：<6h 13例，7h～ 5例，12h～ 4例，24h～ 3例，>48h 5 例。

　　1.2  治疗方法  本组施行血管对端吻合19例，自体大隐静脉移植修复11例，行骨筋膜室切开减压12例。

　　2  结果
   
　　本组30例中，肢体成活26例，占86.67%，4例因感染、肌肉广泛坏死而Ⅱ期截肢，占13.33%。对成活26例行1～7年随访，18例患肢功能恢复满意，肢体远端血循环良好。8例后遗不同程度缺血性肌挛缩。

　　3  讨论

　　3.1  血管闭合性损伤的诊断  肢体血管闭合性损伤因无外出血，加之侧支循环代偿使肢端仍存在毛细血管充盈反应。若首诊医生缺乏血管闭合伤诊断经验，只重视其他合并伤诊治，则容易漏诊，延误血管闭合伤的治疗。而错过血管修复最佳有利时机即伤后6～12h，势必导致后遗肌挛缩功能障碍，乃至截肢的严重后果［1］。然而，只要首诊医生当时意识到可能存在肢体血管闭合性损伤，而向患者认真了解受伤史，仔细检查肢体主干血管行径如髂部、梋窝及腋部和肘部的体表中存在的皮肤压迹、皮下瘀血斑等挫伤迹象；再细致检查肢端足背动脉或桡动脉搏动，通常可发现其搏动消失或较健侧减弱。要两侧肢体反复对比，动态观察尤其应注意在经扩容纠正休克，使收缩血压回升并维持在13.33kPa后，进行触诊对比，以排除休克状态下肢端血循环差所致的假象；且绝不可因远端有弱的脉搏存在而排除主要动脉损伤的可能性。四肢主要动脉伤病人中约22.2%远端动脉仍存在较正常弱的搏动［2］。尚可根据不同血管损伤类型的临床表现特点判断：①血管部分或完全断裂者：动脉完全断裂后，远断端可回缩闭塞止血，而近断端则活动性内出血；静脉完全断裂则相反。血管部分断裂，因血管收缩使裂口张开，活动性内出血要比完全断裂更严重。临床表现为伤后在短时间内出现局部肢体进行性肿胀、张力增高及广泛皮下瘀血斑，其与软组织损伤程度或骨折的肿胀不相符；晚期可并发骨筋膜室综合征。这些创伤病理生理改变，均在本组27例血管闭合性完全及部分断裂伤术中得到证实。血管闭合损伤早期肿胀尚需与单纯骨筋膜室综合征相鉴别：后者伤后肢端血供好，足背动脉或桡动脉搏动基本正常，肿胀通常局限在小腿或前臂，随着肿胀逐渐加重、张力增高，才开始出现肢端动脉搏动减弱及皮肤花斑、受累肌肉被动牵拉痛，且行单纯骨筋膜室切开减压有效，可加以鉴别。本组有4例在院外误诊为骨筋膜室综合征行单纯骨筋膜室切开减压，术后因肢端血供无改善而送转我院治疗。经追问受伤史和动脉造影检查诊断梋动静脉闭合损伤，行急诊手术探查为梋动静脉断裂并缺损，取健侧大隐静脉移植修复，温缺血时间已超过48h。清除小腿部分坏死肌肉，续继敞开减压引流换药。术后肢端血供好转，但仍然未能触及足背动脉搏动。终因足底感觉无恢复，小腿感染、肌肉广泛坏死而行Ⅱ期截肢。此因延误诊断而导致截肢的教训实为深刻。②血管挫伤栓塞者：肢体因无活动性内出血，而无进行性肿胀；仅有的肢端动脉搏动减弱或消失易被忽视，这将给早期诊断带来困难。摄片若发现股骨髁上或髁部骨折、胫骨平台骨折，或肱骨髁上骨折，根据骨折类型和移位有助于血管损伤诊断；当然不排除仍存在无骨折脱位的血管闭合损伤。此类血管损伤较少合并休克，且不存在搬动引起加重出血的危险，适宜做急诊动脉造影以明确诊断。急诊动脉造影是诊断闭合性血管损伤尤其是隐性损伤的首选方法，可准确发现损伤的部位、范围以及该动脉的侧支循环情况和是否合并血栓形成。其检出动脉损伤的敏感性接近100%［3］。本组3例血管挫伤栓塞经手术证实与术前动脉造影诊断相符。但术前动脉造影要注意抓紧时间避免延误手术时间。若临床表现典型应立即手术探查，不必过分强调术前动脉造影而错过血管损伤修复的最佳时机。

　　3.2  闭合性血管损伤的治疗 

　　3.2.1  抗休克治疗  应迅速控制出血、纠正休克以挽救伤员的生命。其次是尽快修复损伤血管恢复肢体循环，以保全肢体及减少残废。本组4例合并休克，其中 1例因车祸压撞伤右髂腹部20min入院，检查右下腹压痛，轻度反跳痛，腹穿抽出不凝血；右足背动脉搏动消失，而健侧可触及。诊断右髂部血管闭合损伤并休克，抗休克同时行剖腹探查发现右下腹腹膜后巨大血肿，打开后腹膜清除血肿出现喷射状出血。用指压法控制出血后，解剖血管探查发现右髂总动脉于距其腹主动脉起始约1cm处部分横行裂伤而髂总静脉无损伤。修剪局部血管外膜后用7-0无创伤缝合针线间断缝合修补。一次通血成功，足背动脉恢复正常搏动。术后屈髋屈膝位制动3周，肢体循环和功能恢复良好。其他3例为梋动静脉断裂伤并休克，经及时抗休克、修复血管，肢体亦恢复正常功能和血供。

         
　　3.2.2  血管显露与修复  血管闭合性损伤多为钝性暴力所致，伴有局部软组织挫伤。尤其是血管为完全或部分断裂伤时活动性内出血形成广泛血肿；且因无伤口自行减压，随压力不断增高促使出血广泛渗透到局部软组织间隙，导致局部瘀血、解剖层次不清，从而增加手术显露损伤血管的难度。为此，我们主张在膝部或肘部血管损伤，短暂采用气囊止血带控制出血下，作常规血管探查切口，显露损伤血管的远、近段后上血管夹，再松开止血带以防止其长时间阻断侧支血流代偿而加重肢血缺血。对不能使用止血带的部位如腋动脉、髂总动脉，则使用指压法直接压迫动脉出血部位止血［4］，具有准确、有效，不妨碍血管游离操作的优点。可避免纱布压迫止血妨碍手术操作，及在视野不清下用止血钳止血损伤幸存的伴行静脉和神经，或造成血管医源性缺损而增加其修复难度。在止血带或指压法直接压迫动脉近断端或静脉远断端控制出血下，使术野相对清楚，可加速手术进程，并减少术中出血。能迅速游离出损伤血管的远、近段并用血管夹阻断两断端血流，再清创血管断端至正常管壁。若为单纯静脉干断裂，尚应将长时间滞留在肢体内的紫黑色静脉血予以清除，直至其为暗红色血液为止，再用血管夹阻断进行吻合修复，可减轻术后毒素吸收反应。本组病例均采用上述方法显露损伤血管，术中出血少、术野清楚而无血管神经误伤，使手术时间缩短，18例在伤后12h内得到良好修复，并取得满意效果。

　　3.2.3  闭合性血管损伤与开放性血管切割伤的修复  闭合性血管损伤与开放性血管切割伤相比，其断端欠整齐并伴有不同程度的挫伤。尤其是遇年老伴有血管粥样硬化，或因误诊温缺血时间较长导致血管断端水肿脆弱，血管条件变得更差。虽然血管外径为4～6mm的血管可在肉眼下缝合修复，但是，鉴于上述此类血管损伤的特点，为了看清血管层次结构，使断端清创至正常管壁，以保证在正常血管部位吻合而防止因清创不彻底导致术后吻合口继发血栓形成；提高血管吻合质量，以确保吻合口通畅。尤其是作静脉移植修复存在两个吻合口的病例，我们主张在显微镜下缝合以保障血管缝合质量。本组病例均在显微镜下修复，术后吻合口通畅，无发生因血管危象而行血管探查的病例。

　　3.2.4  修复血管的方式与缝合方法的选择  无血管缺损或者缺损在2cm以内者，最好行对端吻合。其符合生理的血流方向，能保持血液最大的流速和流量，吻合成功率最高［4］。而缺损超过2cm者，应切取健侧自体大隐静脉移植修复。避免在张力下缝合或通过极度屈曲关节下缝合，而影响术后功能锻炼，不利于肢体功能恢复。防止早期活动不当，导致吻合撕裂而晚期形成假性动脉瘤，或断裂并发术后大出血［4］。血管缝合方法，成人可采用两定点连续缝合法，即先在12点、6点作定点间断缝合，尔后在二点之间作连续缝合。此法血管仅需作90°旋转，缝合速度要快。但缝合时要将血管内膜平整对齐，防止血管扭曲、外膜内翻和缝到对侧血管壁。而在儿童，则应采用两定点间断缝合法，以适应儿童血管生长的需要而防止产生环形狭窄。本组病例根据上述原则选用相应的血管修复方式和缝合方法，对端吻合19例，自体大隐静脉移植11例，长度5～11cm。肢体成活26例，占86.67%，取得较理想效果。
             
　　3.2.5  骨筋膜室切开减压的处理  骨筋膜室切开减压是血管闭合性损伤的重要辅助措施［4］。我们主张温缺血时间在12h以上，尤其是伴有小腿或前臂肌肉挫伤、局部肿胀严重的病例，在修复血管的同时常规行小腿或前臂骨筋膜室切开。本组12例行骨筋膜室切开减压，院内切开减压8例。均按常规纵行切开深筋膜至肌腱与肌腹交界处，并注意保护残存的侧支血管。避免采用不规范的皮肤分段切口潜行分离切开筋膜间隙而不利于彻底减压和引流的方法。术中发现骨筋膜室压力增高，肌肉变暗红色存在缺血坏死。且压力增高和肌肉坏死程度随温缺血时间增加而严重。清除已坏死肌肉，创面敞开减压引流，用纱布覆盖松弛包扎。术后及时更换敷料和使用抗生素，严格防止感染。3～5天肢体已彻底消肿即行Ⅱ期扩创、术中观察小腿肌肉无继续坏死迹象，说明减压有效。无张力间断缝合创缘皮肤以缩小创面，残余创面自体植皮封闭。术后肢体成活，创面愈合良好而遗留不同程度的肌挛缩。温缺血时间超12h者，常规切开深筋膜减压可减轻肌挛缩程度和降低肢体坏死率［5］。但不能代替血管修复，否则延误血管修复时机，势必导致肌痉挛、乃至截肢的严重后果。本组有4例梋动静脉闭合性损伤在院外误诊为骨筋膜室综合征行单纯骨筋膜室切开后无效而转入我院，入院后急诊行血管修复并继续减压引流，因误诊温缺血时间超过48h，术后肢体血供稍改善，但仍未及足背动脉搏动。终因感染加剧肌肉广泛坏死而行Ⅱ期截肢。

【】
  　　［1］ 梁胜根，罗治师，张敏，等.四肢主要血管 急性损伤的显微外科修复［J］.中华显微外科杂志，2001，24（2）：140-141.

　　［2］ Meek AC，Robbs JV.Vascular injury with associated bone and joint trauma ［J］.Br J Surg，1984，71（5）：341-346.

　　［3］ 彭晓新，屈辉.动脉造影在创伤性血管损伤中的应用［J］.中华放射学杂志，2000，34（9）：624-626.

　　［4］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨［M］.北京：人民军医出版社，1991：951-960.

　　［5］ 刘志刚，路来金，张志新，等.四肢主要血管损伤的显微外科修复［J］.中华显微外科杂志，2004，27（4）：309-311.