cN0喉癌前哨淋巴结的临床研究

          作者：韩靓，蒋斌，顾云飞，陈卫贤，黄剑飞  

【摘要】  目的：确定cN0喉癌前哨淋巴结术中标识的可行性及其预测cN0喉癌淋巴结转移情况的准确性。方法：使用亚甲蓝对未经的cN0期喉癌32例行前哨淋巴结术中标识，并作快速冰冻病理与手术后常规石蜡切片病理对照，观察冰冻病理与常规病理淋巴结转移的相关性。结果：喉癌32例中30例(93.8%)成功检测出前哨淋巴结49枚，平均每例1.7个。前哨淋巴结冰冻病理阳性11例，转移率为36.7%，常规颈淋巴结病理均证实有转移；非前哨淋巴结转移4例。隐匿转移率13.3%。组间比较显示（P＜0.05），SLN检出在Ⅱ区LN最多。结论：亚甲蓝示踪法能有效地对cN0喉癌进行SLN定位，并准确的评价颈部淋巴结转移状况，且具有可操作性和实用性，可为减少手术创伤、提高生存质量提供依据。

【关键词】  喉癌；前哨淋巴结；淋巴转移；亚甲蓝染色

    [Abstract]   Objective：To investigate a method to detect the sentinel lymph node in cN0 laryngeal carcinoma and its predictive value for cervical metastasia of carcinoma. Methods：Intraoperative  methylene blue dye mapping was performed in 32 untreated cases of cN0 laryngeal carcinoma. Sentinel lymph node  The frozen sections of SLN were compared with the routine patholonical sections of the cervical lymph nodes. The metastatic relation between the SLN and the cervical nodes as well as SN as predictive value to the cervical nodes metastasis were analyzed. Results：SLN was successfully revealed in 30 of these 32 patients,  averaning 1.7 nodes per patient. Eleven of these SLNs were positive both routine patholonical sections and the frozen sections. The cervical lymph node metastasis was 36.7% .Four had lymph node metastasis in addition to the SN. The cervical lymph node negetive metastasis was 13.3% Differences between the groups revealed（P＜0.05），SLN which detected  in District II is themost Conclusion  Methylene  blue  dyemapping can be used to assess the cervical lymph node status of cN0 laryngeal carcinoma accurately.  The method is efficient and practicable, it is possible for patients to decrease surgical trauma and to elevate living quality.

    [Key words]   Laryngeal neoplasm;  Sentinel lymph node; Lymphatic metastasis; Blue dye mapping

    1977年Cabana最先提出接受肿瘤引流的第1个淋巴结称为前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN），应在一定范围内将其切除进行病检查，以确定是否需进行更广泛的淋巴结清扫。从理论上讲，由于SLN是最先反映肿瘤的转移情况，因而是进行组织病理学检查最有价值的淋巴结。如果SLN不发生转移，其它淋巴结发生转移的可能性小，即使有跳跃转移几率也少于1%[1]。若能甄别出SLN转移，则可准确评价淋巴结转移状况。SLN概念的提出揭开了恶性肿瘤区域淋巴结个体化治疗的序幕。近年已经应用到头颈部鳞癌[2]及全身多种恶性肿瘤的诊断治疗中。我们自2003年1月~2005年12月对喉癌32例行前哨淋巴结的检测和临床研究，对喉癌治疗有一定的指导意义。

    1   资料与方法

    1．1   临床资料   我院喉癌32例中男27例，女5例，年龄41~79岁。入院前均未行淋巴结活检和(或)放射治疗。其中19例是声门上型，13例是声门型,按照UITT1987关于喉癌的分期T1 6例，T2 16例，T3 10例，均为M0。

    1．2   方法   局部麻醉下行气管切开,观察肿瘤的位置及范围。气管插管全身麻醉后，于中线或健侧切开甲状软骨后在肿瘤肉眼边界3~4个点黏膜下和基底1点为注射点,每点注射亚甲蓝0.3~4 ml，共1~2 ml，15分钟以后声门上型寻找双侧Ⅱ~Ⅳ区蓝染淋巴结，声门型寻找同侧Ⅱ~Ⅳ区蓝染淋巴结，寻出后均送冰冻病理，然后根据冰冻病理行不同方式的颈淋巴结清扫。 32例中行患侧颈淋巴结Ⅱ~Ⅳ区清扫术18例，患侧全颈淋巴结清扫术7例，行患侧全颈淋巴结清扫+对侧颈淋巴结Ⅱ~Ⅳ区清扫术3例，行双侧全颈淋巴结清扫术2例。未行清扫2例。

    2   结      果

    全组32例检出SLN 30例，SLN检出率为93.8%；术中SLN标识失败2例，T1组6例均检出；T2组16例检出SLN 15例（93.7%），T3组10例检出9例（90.0%）。声门上型19例检出18例检（94.7%），声门型13例检出12例(92.3%)。27例颈清扫标本每例颈清扫标本淋巴结数目为9~31个，平均每例20个，检出SLN 30例共49个。每例SN数目为1~ 3个，平均1.7个。前哨淋巴结（SLN）的分布部位见表1。

    将前哨淋巴结冰冻病理与颈淋巴结常规病理对照。前哨淋巴结的喉癌中30例，前哨淋巴结冰冻病理阳性11例，转移率为36.7%，常规颈淋巴结病理均证实有转移。这11例分别为T1声门上喉癌一侧阳性1例。T2声门上喉癌一侧阳性5例，T2声门下型喉癌一侧阳性2例，对侧1例；T3声门上喉癌II区对侧左III区前哨淋巴结阳性2例;前哨淋巴结冰冻病理阴性19例中，未行颈淋巴结清扫3例，行颈淋巴结清扫16例标本常规病理见非前哨淋巴结转移4例。隐匿转移率11.3%。左右侧检测的SLN比较其差异有显著的统计学意义(P＜0.05），组间比较显示（均P＜0.05），SLN检出在Ⅱ区LN最多，显著高于其他各组。

    3   讨     论

    3．1   前哨淋巴结检测的应用   国内外报道SLN检测方法可归纳为3种：（1）术中利用美蓝等生物活性染料使淋巴管淋巴结着色的方法。只需术前在肿瘤周围注射亚甲蓝，不影响手术进行，费用也较低；与核素扫描结果一致，准确率高；（2）注射放射性胶体 TC99m或放射性纳米药物，淋巴闪烁显像结合γ计数器探测仪检测的方法[3]。术前1~3天进行示踪，可以动态观察淋巴引流路线；（3）联合应用生物活性染料与放射性胶体识别的方法。报道多用术前核素扫描法加术中手提γ探头精确定位法和术中染料示踪法行SLN定位，也有将两者结合使用者， Hung 等报道[4]联合应用蓝色染料和同位素的方法现象优于单用蓝色染料的方法，但是准确性与假阴性率无明显差别。

    前哨淋巴结检测存在假阴性.通常是由于病理漏诊所致，即只做普通病理切片造成，可通过对标本进行连续切片检查而避免。对最可能转移SLN，组织学上可行连续切片检查免疫组化分析以发现直径2 mm的微转移灶增加淋巴结转移的诊断精确率。还有应用T-PCR检出SLN中更微小的转移，达到早期诊断和分期目的，正确指导进一步[5]。

    3．2   cN0的喉癌前哨淋巴结检测的临床意义   喉癌颈淋巴结转移有一定的性，喉癌颈淋巴结转移多见于Ⅱ－Ⅳ区，使用亚甲蓝示踪检测法对cN0喉癌检测，对可疑转移淋巴结行术中冰冻切片病理检查，决定是否行全颈淋巴结清扫。同时准确判定区域淋巴结转移状态，指导喉癌的淋巴结清扫，使没有淋巴结转移的喉癌患者免于扩大的淋巴结清扫。能够发现异常解剖部位SLN，及时调整原定手术切除方案，提高喉癌分期的准确性，促进淋巴结微转移的检测，正确评估喉癌的预后和指导术后的辅助治疗。本研究术中使用亚甲蓝示踪检测法对N0喉癌32例进行前哨淋巴结活检（SLNB），结果发现SLN 30例，2例失败。可能由于癌栓堵塞淋巴管使SLN不能显影或使淋巴引流方向改变从而使SLN示踪失败或造成假阴性[6]。前哨淋巴结冰冻病理阴性19例中，行颈淋巴结清扫16例标本常规病理有4例见非前哨淋巴结转移。其原因可能为：（1）原发肿瘤的引流淋巴管被转移的肿瘤细胞堵塞，使其淋巴引流途径发生改变，不能将真正的前哨淋巴结染色；（2）病理技术有限，未能发现前哨淋巴结内微小转移；（3）前哨淋巴结标识术的具体操作方法不当，所取淋巴结不是肿瘤引流出淋巴管到达的淋巴结。亦有多项研究表明，这有可能是个体解剖差异造成。因此T2、 T3期患者被检测出的前哨淋巴结的阳性率会更低，假阴性率会逐渐上升，而统计数据的稀少亦制约了该研究的进程；（4）可能会有跳跃转移。可能是多个淋巴结平行引流或出现旁路引流所致[7]；（5）其他因素：如染料问题或等待时间较短等。此外左右侧检测的SLN比较有差异，组间比较显示SLN检出在Ⅱ区LN最多，显著高于其他各组。声门下癌以及T3期声门上癌有向对侧转移的倾向。本研究30例前哨淋巴结的喉癌中，11例前哨淋巴结冰冻病理阳性11例，常规颈淋巴结病理均证实有转移，转移病例SLN检出率和评价颈淋巴结转移的准确率均为100%，因此认为SLN检测对cN0喉癌的颈淋巴结治疗十分重要。

    淋巴示踪及术中前哨淋巴结切除活检成为各类肿瘤分期的金标准。随之确定的治疗方案变得更为合理，减少患者的痛苦和治疗费用的浪费。在手术过程中运用此技术更能准确缩小手术范围，可使部分患者免于常规的淋巴结清扫，减少术后并发症，符合目前微创手术的要求，是肿瘤外科的新趋势。然而应用此技术进行淋巴结清扫，能否提高患者无瘤生存率或5年生存率，尚需大宗病例随机对照研究和长期随诊分析，才能真正评价其临床意义[8]。

【文献】
  [1] Shoaib T, Soutar DS, MacDonakl DG， et al. The accuracy of head and neck carcinoma sentinel lymph node biopsy in the clinically n0 neck[J]. Cancer，2001，91（10）：2077-2083.

[2] Borgstein PJ, Mcijer S, Pijpers RJ, et al. Functional lymphatic anatomy for sentinel node biopsy in breast cancer: echoes from the past and the periarcolar blue method[J]. Ann Surg, 2000,232(1):81-88.

[3] 林英武. 放射性纳米药物与前哨淋巴结活检[J]. 国外医学肿瘤学分册, 2002，29（2）：105-107.

[4] Hung WK, Chan CM, Ying M, et al. Randomized clinical trial comparing blue dye with combined dye and isotope for sentinel lymph node biopsy in breast cancer[J]. Br J Surg,2005,92(12)：1494-1497.

[5] McMasters KM, Ginliano AE, Ross MI, et al. Sentinel-lymph-node biopsyfor breast cancer: not yet the standard of care[J]. N Engl J Med, 1998, 339(6): 990-995.

[6] Rahusen FD, Pijpers R, VanDiest PJ, et al. The implementation of the sentinel node biopsy as a routine procedure for patients with breast cancer[J]. Surgery, 2000,128(1):6-12.

[7] 何 洋. 前哨淋巴结与颈淋巴结隐匿性转移的评估及处理[J]. 口腔医学杂志, 2003, 17(2) : 170-171.

[8] Werner JA, Dunne AA, Ramaswamy A , et al. The sentinel node concept in head and neck squamous cell carcinoma [J]. Laryngorhinootologie, 2002, 81(1) : 31-33.