机械通气患者人工气道气囊的管理

【关键词】  呼吸衰竭 机械通气 气囊管理
    机械通气在医学中具有重要地位。对于严重呼吸衰竭患者，机械通气是抢救患者生命的重要措施。为保证呼吸道通畅，预防误吸，便于清除呼吸道分泌物，应做好人工气道的建立与管理。为避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生人工气道的管理中针对气囊的护理尤为重要，我院对24例COPD导致呼吸衰竭患者应用机械通气取得了良好效果，现报道如下。
    １  临床资料
    2006年1月至3月我院共收治了COPD导致呼吸衰竭患者213例，其中男114例，女99例；年龄64～87岁，平均75.5岁；使用气管插管机械通气治疗16例，机械通气时间5～30d;11例经治疗顺利脱机好转出院,死亡5例。
    2  人工气道的建立
    2.1  人工气道  人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所建立的气体通道。
    2.2  人工气道的种类  ①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管。②经口气管内插管。③经鼻气管内插管：与经口气管插管比，它能放置较长时间，患者容易忍受，固定方便并牢靠，但是鼻黏膜容易损伤。④气管切开置管：现在临床上越来越多地进行气管切开。它对患者刺激不像鼻插管那么大，患者容易忍受，容易固定，吸痰方便，对气流的阻力小，患者可进食，而且可放置时间长。
    2.3  建立人工气道的目的  ①保证呼吸道的通畅②保护气道，预防误吸。③便于呼吸道分泌物的清除。④为机械通气提供封闭通道。
    3  气囊管理
    3.1  气囊管理的意义  人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密闭固定的目的，保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物的误吸。但如果气囊充气量过大，压迫气管黏膜过久，会影响该处的血液循环，导致气管黏膜的损伤，甚至坏死。理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（3.33kPa）即使使用高容量低压气囊，若充气过多，同样也会造成气管黏膜损伤。若气囊充气不足，又会造成潮气量的损失、误吸等并发症。因此，恰到好处地掌握气囊的充气量，很好地做到气囊的管理对机械通气的成功至关重要。
    3.2  传统人工气道气囊的管理  气囊要求充气恰当，每次所充量要合适，充气过少产生漏气，充气过多，则压迫气管黏膜易引起气管食管瘘。气囊压力不宜超过15mmHg。气囊要定时放气，如使用橡胶气囊时每２～４h放气一次，如为低张气囊时每４～８h放气一次，每次３～５min，使局部受压处血供改善。放气时，先抽吸气道内分泌物，在缓慢抽吸囊内气体，尽量减轻套囊压力下将对气管黏膜产生的刺激。此种传统的气囊管理方法仍在临床中被使用，但在定时放气囊时如吸痰不彻底会并发VAP,加重感染，降低撤机成功率。近年来研究表明：短时间的放气囊不仅使受压的部位的血液循环得不到充分的改善，反而会刺激患者产生咳嗽等不适。影响血氧饱和度和呼吸、循环功能，加之目前多使用高容量低压气囊，对气管壁损伤较小。因此，不主张常规充放气囊。
    ３.３  人工气道气囊管理的新进展
    3.3.1  气囊充气量  有条件可使用气囊测压注气器，此仪器可清楚显示气囊压力，无测压器时，可采用两种方法掌握气囊充气量［1］。（1)最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，进食时易发生误吸，增加肺内感染机会，对潮气量有一定影响。（2）最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。临床上广泛被使用的是最小闭合技术。
    3.3.2  清除气囊滞留物技术  目前提倡放气囊时必须应用清除气囊滞留物的技术［2］。 原理：患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充气膨胀的同时放气囊，气囊上的滞留物会流向气道内的同时，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大的且快的呼气流速，将底下的滞留物冲到气囊上方时迅速将气囊充气，阻止气囊上的滞留物流向气道内，再经口鼻腔吸除。方法：（1）在彻底吸除气管插管内及口鼻腔内的分泌物后，将患者置于平卧位，给予患者头低脚高位（脚部抬高15度），再次吸引口鼻腔的分泌物。（2）准备简易呼吸器连接储氧装置，调节氧流量至8L/min，待储气囊充满后，于患者自主呼吸的吸气末将简易呼吸器与气管插管连接，给予患者辅助呼吸并与患者的自主呼吸相一致。（3）在患者吸气末的同时，一操作者双手用力挤压简易呼吸器，以使患者肺部膨胀，同时另一操作者将气囊放气。（4）患者呼气时，使简易呼吸器送入的气体顺从气管导管与患者气管内壁之间的腔隙，由下向上冲出，将附着于气囊上方的滞留物附加大的呼气流速被带至口咽部。（5）操作者将简易呼吸器球体复张，要使简易呼吸器送气与气囊放气和充气在一个呼吸周期内完成。（6）用吸痰管即刻经口鼻腔正常生理曲度轻轻插入及将滞留物吸出。此方法目前深受呼吸界重视，得到了广泛开展。
    3.3.3  声门下负压吸引技术  目前研究表明借助于带有声门下引流导管的人工气道在护理中，如条件允许可行声门下负压吸引［３］。但此项技术处于试行阶段，如负压过大，可对气道黏膜造成影响，如负压不足痰液粘稠引流管过细，会失去吸引的作用，持续吸引或间短吸引尚处于摸索阶段。目前我院试行1例，采用间隔4h负压引流声门下引流管一次，负压保持在20cmH2O，取得了满意效果。
    4  讨论
    在临床过程中，气管切开及气管插管是用于清除气道分泌物，实行人工机械通气，是救治呼吸衰竭和麻醉期间呼吸管理的重要措施。对于本组16例COPD导致的呼吸衰竭的患者因肺部炎症重，气道分泌物多，在留置导管期间，口咽部分泌物、进食中返留的食物残渣可集聚于气管插管的气囊上方，形成滞留物，以往经口鼻腔的常规吸引方法会因患者生理部的解剖曲度的特定因素、咽喉部反射强烈及患者耐受性等因素，吸痰管难以送达导管气囊上方吸除附着的滞留物，导致气囊放气及拔管时滞留物流入气管和支气管，造成患者出现强烈呛咳及紫绀、吸入性肺炎，造成患者窒息。就目前我院临床采用新推广的清除气囊滞留物的方法，并试行声门下负压吸引方法，有效保证了气道护理的质量，降低了VAP的发生率，突破了传统气囊护理的模式，同时配合妥善固定，加强湿化，正确清除分泌物，控制感染等常规气道护理要点，完善了人工气道的管理，显著提高了机械通气的治疗效果。
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  ［1］孙继红.人工气道的建立与管理.2006年全国气道管理与机械通气护理技术培训讲义，2003，3: 48-53．

［2］杨丽，田文燕，杨媛华，等.气管导管气囊上滞留物的清除［J］.中华结核和呼吸杂志，1994，17（6）：10．

［3］ 金碧霞，李秋萍.气管插管机械通气期间的呼吸管理［J］.护杂志，2001，16（3）:162．