胃癌患者胃周淋巴结大小与转移及N分期的关系

            作者：朱艳清，饶灵宁，韩文龙， 朱海云，刘轶芳，柏挺，陈永博 

【摘要】  目的 探讨胃癌患者胃周淋巴结大小与是否转移及N分期的关系。方法 76例胃癌患者均行螺旋CT检查，并进行N分期。对胃周淋巴结标本行病理检查，全部用光镜确定有无癌组织转移，然后分析淋巴结大小与有无转移间的关系及其对N分期的影响。结果 76例患者中对N分期评价总的准确性为71.05%。术后标本淋巴结中直径≤1 cm 和＞1 cm 的两类淋巴结发生转移的阳性率分别为22.20%和50.74%。结论 多排螺旋CT术前N分期的准确性很高，但N分期中关于有无淋巴结转移的判定，仍需进一步研究。

【关键词】  胃肿瘤；螺旋CT；淋巴结

　　Abstract： Objective  To study the relationship among diameter of lymph nodes, metastasis and N staging in gastric carcinoma, combining pathology. Methods  Seventy?six patients of gastric cancer were examined by MSCT (multi?slice computerized tomography) before operation. All the lymph nodes were examined and analyzed on the relationship among the diameter of lymph nodes, metastasis and the influence on N staging. Results  The accuracy of MSCT to predict N staging was 71.05%. The lymph nodes ≤1cm were infiltrated by cancer in 22.20% and those >1cm in 50.74%.Conclusion  MSCT possesses high accuracy in preoperative N staging. But the relationship between lymph nodes' metastasis and N staging needs more studies.

　　Key  words： gastric cancer; spiral computerized tomography; lymph node

　　多排螺旋CT（MSCT）技术的快速，促进了临床诊疗水平的迅速提高，它可以判断胃壁的增厚、邻近脏器的侵犯、胃周淋巴结及远处转移。并通过各种后处理技术准确地进行术前分期，进而指导临床选用最优的方案。目前，多排螺旋CT已成为胃癌术前分期最重要的检查手段，但对于多排螺旋CT所见淋巴结大小判断有没有癌转移及胃癌分期，不同作者的结论尚不一致。我们对70例胃癌患者胃周淋巴结大小与癌转移及N分期的关系进行了分析，现将结果报告如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  一般资料  76例胃癌患者中，男50例，女26例。年龄26～78岁，平均（55.5±11.8）岁。所有病例均经手术病理证实。其中胃周淋巴结病检数据完整者有70例，共766个淋巴结。

　　1.2  螺旋CT检查  病人空腹至少8 h，于检查前10 min 肌注654?2 10 mg。扫描前口服产气粉1包。使用GE公司Lightspeed QX/I多排螺旋CT机。电压120 kV，电流200～260 mA，扫描范围上至右侧膈顶，下至横结肠或双肾下极。分两次扫描，第1次为空腹平扫，第2次为口服产气粉后3期强化扫描，对比剂为安其格纳芬（80～100 ml）。使用高压注射器于前臂浅静脉注入。根据病变部位，选择不同的体位扫描：如仰卧位、俯卧位及左、右侧位等。

　　1.3  后处理及结果分析  容积扫描后，把数据传至工作站，经过各种后处理获得图像。由两位高年资的医师共同读片，并与手术结果对照。术前分期采用国际抗癌联盟的TNM分期标准（1987年）。判断N分期的标准是：区域淋巴结直径﹥1 cm 认为有癌浸润。否则视为正常。

　　1.4  淋巴结的收集和整理  收集的标本淋巴结信息完整的有70例，每例患者的淋巴结均按部位分成3群：即大弯侧，小弯侧和游离者。每群淋巴结又按大小分成两组：即直径≤1 cm 组和＞1 cm 组。 分析淋巴结大小与是否有转移之间的关系。另外按照淋巴结转移数目的不同把病例分成3组，第1组：无淋巴结转移；第2组：1～6个淋巴结转移；第3组：＞6个淋巴结转移。分析淋巴结转移数目与病理类型之间的关系，即对各类淋巴结转移中各种病理类型的构成比是否有显著性差异进行统计学分析。

　　1.5  统计学方法  统计学资料经SPSS统计学软件系统处理，两样本率的比较用χ2检验，一致性检验用Fless标准Kappa系数来衡量。K＞0.4表示一致性较好，K＞0.75表示一致性极好。

　　2  结果

　　2.1  MSCT术前N分期与手术和病理结果一致性的关系  MSCT对N0期、N1期及N2期的准确率分别为64.71%（11/17）、71.43%（25/35）和75%（18/24）。MSCT对N分期评价总的准确性为71.05%，详见表1。MSCT对于预测有无胃周围淋巴结转移总的准确性为80.26%（61/76），灵敏度和特异度分别为64.71%（11/17），84.75%（50/59）。对预测没有淋巴结转移的阳性率（阳性预测值）为55%（11/20），有淋巴结转移的阳性率为89.29%（50/56），详见表2。另外，对MSCT N分期评价结果与病理的一致性进行了检验，经过Kappa检验，K＝0.551＞0.4，P=0.000，说明MSCT的N分期结果与病理的一致性是令人满意的。

　　表1  MSCT  N分期结果与病理一致性情况（n=76）（略）

　　表2  MSCT  N分期结果（略）

　　表3  淋巴结大小与是否有转移的关系（略）

　　2.2  淋巴结大小与是否有转移的关系  淋巴结资料完整的70例共收集到淋巴结766个，平均每人10.9个。总体发生转移者占29.77%（228/766）。其中直径≤1 cm 者共563个，发生癌转移125个，转移阳性率为22.20%。直径＞1 cm 者共203个，发生癌转移103个，阳性率为50.74%，详见表3。

　　2.3  淋巴结转移数目与病理类型之间的关系  见表4。
   
　　本研究把收集到的患者淋巴结资料按照淋巴结转移个数不同进行了分组，并对每一组中各种病理类型的构成比进行了。第1组中，高分化、中低分化、低分化及黏液细胞癌各占29.41%、23.53%、29.41%和17.65%。 第2组中各占27.78%、13.89%、41.67%和16.67%。第3组中各占5.88%、17.65%、64.71%和11.76%。但在进行行×列表的χ2检验时发现有5个格子的理论频数＜5%，因而无法进行χ2检验。

　　表4  淋巴结转移数目与病理类型之间的关系（n=70）（略）

　　3  讨论

　　3.1  本研究对胃癌N分期的结果是令人满意的，但MSCT对N分期的评价可能与病理结果有些不一致的地方。MSCT是从CT图像上根据淋巴结的大小及与周围标志性结构的位置判定其有无转移及分组的，而病理是根据标本上收集到的或术中取下的淋巴结作为诊断的依据，二者会存在误差。另外有些直径≤5 mm 的淋巴结虽然在MSCT上看不到，但已发生了癌转移。

　　3.2  淋巴结的转移与否和胃癌的分期及预后是密切相关的，而淋巴结大小与转移的关系，也受到了国内外学者深入的研究。尽管大多数研究认为淋巴结的直径＞9～10 mm 时，被证明有肿瘤组织的转移性浸润[1～2]，但Monig等[3]以及胡荣剑等[4]研究结果却认为淋巴结的大小与是否具有瘤组织的转移性浸润之间没有必然的联系。即仅靠测量淋巴结的大小来判定有关浸润性转移以及判断胃癌的分期是很不充分的。从本组结果看，每一群淋巴结中，直径≤1 cm 和＞1 cm 者对于有无癌转移存在显著性差异，前者发生癌转移的阳性率显著低于后者，3群合在一起总体评价也是如此。这与多数学者以直径1 cm 作为评定是否有转移是一致的。

　　3.3  本研究结果表明在CT上以1 cm 为界判断淋巴结有无转移仍然是可行的。但是，需要注意的是本组病例结果显示直径>1 cm 的淋巴结也只是略多于半数者发生了转移，而多达49.26%的淋巴结没有检测到癌组织，即以1 cm 为界判断有无转移的假阳性率仍然很高。 另外， 直径≤1 cm 的淋巴结中仍然有1/5以上为转移阳性，甚至有些直径≤5 mm 也有癌组织的浸润，这就限制了N分期的准确性。因而如何在CT上更准确的区分淋巴结有无转移，仍然是术前分期的一个难点，需要进一步研究。

　　3.4  胃癌分化程度的高低与预后具有相关性，淋巴结转移的情况对预后也密切相关。本研究把收集的淋巴结资料按照转移个数不同分成了3组，以探讨淋巴结转移数目与病理类型之间的相关性。由于样本量较少，无法对各组淋巴结转移中各种病理类型的构成比的差异性进行统计学分析。但可以看出，第1组中，4种病理类型间的比例没有差别；第2组中，高分化和低分化腺癌占的比例明显增高；第3组中，低分化癌占的比例最高，即在淋巴结转移超过6个的病例中，低分化癌所占的例数要明显多于高分化者和中低分化者，该结果似乎提示分化差的癌可能比分化好的癌容易发生更多的淋巴结转移，但淋巴结转移数目与病理类型之间关系的结论尚需进一步深入研究。

【】
  　　[1] 王 东，张挽时，熊明辉,等.螺旋CT三维重建方法的探讨[J].医学影像技术，2000,16（10）：889-891.

　　[2] Catalano M F，Sivak M VJr，Rice T，et al.Endosonographic features predictive of lymph node metastasis[J]. Gastrointest Endosc,1994,40:442-446.

　　[3] Monig S P，Zirbes T K，Schroder W，et al. Staging of gastric cancer: Correlation of lymph node size and metastatic infiltration[J]. Am J Roentgenol,1999,173:365-367.

　　[4] 胡荣剑，薛敏娜，张 旻,等.胃癌淋巴结大小与转移的探讨[J].中国医学影像技术，2002,18（5）：426－427.