中等程度限制蛋白质对2型糖尿病肾病肾功能的影响
作者：韩家强，王金萍，宋伟娜，陈喜云
【摘要】 目的 探讨中等程度限制蛋质对2型糖尿病肾病肾功能进展抑制的价值。方法 对41例符合2型糖尿病肾病诊断标准，且能坚持12个月以上接受低蛋白饮食的患者，根据Moroni推荐的公式得出每天实际蛋白质的摄入量，保证蛋白摄入量和处方指示量的差异限定在±10%以内，在低蛋白饮食期平均日蛋白摄入量为0.74 g/kg。根据血清肌酐（Scr）检测值将41例分为三组：A组6例，Scr<114.92 μmol/L，B组19例，176.8＞Scr≥114.92 μmol/L，C组16例，Scr≥176.8 μmol/L。结果 Scr在114.92 μmol/L 以上的B组和C组，肾功能减退速度有有意义的降低（P>0.01）；Scr＜114.92 μmol/L 的A组，肾功能减退速度有降低倾向，总体上肾功能的进展被抑制（P>0.01）。对血糖、胆固醇及血浆白蛋白没有影响。结论 在Scr114.92 μmol/L 左右开始实施每天0.8 g/kg 蛋白质这样中等程度限制蛋白质对伴有肾功能损害的临床期2型糖尿病肾病是可采用的饮食治疗方案。
【关键词】 2型糖尿病；糖尿病肾病；肾功能；限制蛋白饮食
限制蛋白饮食对1型糖尿病肾病肾功能的进展有抑制作用[1]，美国糖尿病学会曾建议，对肾功能正常者均实行0.8 g/kg 体重/d 的蛋白质限制[2]，但是限制蛋白饮食对2型糖尿病的有效性还不确定，开始时期及实行何种水平的低蛋白也不明确，我们以中等程度限制蛋白（0.8 g/kg 体重/d）对伴有轻度肾损害的临床期2型糖尿病肾病的效果以及开始限制蛋白的时期进行了观察和探讨。
1 对象与方法
1.1 观察对象 2000—2007年本院门诊治疗的2型糖尿病肾病患者41名，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[3]，且能够坚持12个月以上接受低蛋白饮食治疗，其中男性33例，女性8例，年龄38～78岁，平均（54.2±10.8）岁，平均患病时间（16.5±7.5）年，视网膜病变：单纯性16例，增殖性23例，失明2例；所有患者尿蛋白定量均>0.3 g/24 h，血清肌酐（Scr）97.24～265.2 μmol/L，平均（159.12±57.46）μmol/L，均进入Mogensen分期4期，剔除合并其他类型肾脏疾病以及诊断不明确者，且无重度高血压、冠心病、心力衰竭、肺部疾病、肝脏损害、感染等疾病。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 根据血糖水平选择口服降糖药物和皮下注射胰岛素，HbAlc控制在8%以下或空腹血糖控制在7.8 mmol/L 以下，血压控制在130/80 mmHg 以下，控制血压主要应用β?受体阻滞剂（如倍他乐克）和利尿剂（如氢氯噻嗪）。
1.2.2 低蛋白质饮食 限制蛋白饮食后每日蛋白质指示摄入量0.8 g/kg（标准体重，下同）、钠摄入量6～7 g/d，每月至少一次，取来诊前24 h 内留取的尿液作为化验标本，根据Moroni［3］推荐的公式计算得出每日实际蛋白质的摄入量，根据计算结果调整饮食，使蛋白质摄入量和处方指示量的差异限定在±10%以内。在低蛋白饮食期平均日蛋白摄入量为0.74 g/kg。低蛋白饮食开始前平均日蛋白摄入量为1.07 g/kg，低蛋白质饮食前后热量指示摄入量均为125.5 kJ/kg。
1.3 观察项目
1.3.1 肾功能 在开始限制蛋白的前、后各12个月，用观察月数除于观察开始时和观察结束时Scr的差，求出每例患者的肾功能低下速度[D?Ccr，ml/（min·月）]。根据开始限制蛋白时血清Scr水平的不同，按Scr检测值把观察对象分为三组，即A组，Scr＜114.92 μmol/L 6例；B组，176.8＞Scr≥114.92 μmol/L 19例；C组，Scr≥176.8 μmol/L 16例，比较限制蛋白前后肾功能低下速度的变化。
1.3.2 血糖控制、血脂及营养状态 对限制蛋白开始时和12个月后的HbAlC、血清总胆固醇（TC），血清白蛋白（Alb）、血清尿素氮（BUN），血红蛋白（Hb）进行了比较。
1.4 统计学方法 计量数据用均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
表1 限制蛋白前后肾功能低下速度比较（略）
与限制蛋白前比较，①P＜0.01
2 结果
2.1 肾功能变化情况 见表1。血清肌酐在114.92 μmol/L以上的B组和C组，肾功能减退速度有有意义的降低(P＜0.01)；Scr<114.92 μmol/L 的A组，肾功能减退速度有降低倾向，总体上肾功能的进展被抑制。
2. 2 血糖控制、血脂及营养状态 见表2。
表2 限制蛋白前后血糖控制、血脂及营养状态变化情况（略）
3 讨论
本研究结果提示，每日蛋白质0.8 g/kg 这样中等程度限制蛋白，可以抑制临床期2型糖尿病肾病肾功能的进展，也证实了专家协作组推荐的每日蛋白量0.8 g/kg 的性[4]。从Scr114.92 μmol/L 左右开始实施限制蛋白，对抑制肾功能进展效果比较好，在Scr<114.92 μmol/L 时没有出现有意义的变化，考虑原因与Scr的变化幅度小有关。实施低蛋白饮食需要防止发生营养不良等[5]，中等程度限制蛋白没有对血糖控制、血清总胆固醇及血清白蛋白浓度带来影响，血红蛋白有意义的减少，但是降低的幅度比较小。12个月后血清尿素氮水平增加了，但是BUN/Scr有意义的降低，这是因为通过限制蛋白和适当的补充热量，纠正了开始限制蛋白时出现的蛋白质异化。
本研究结果说明，从血清肌酐114.92 μmol/L 左右开始实施每日0.8 g/kg 蛋白质这样中等程度限制蛋白质对于伴有肾功能损害的临床期2型糖尿病肾病来说是可以采用的饮食治疗方案。
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