肠易激综合征的病理生理学与诊治进展
【摘要】 许多证据表明，符合罗马诊断标准IBS的患者往往存在胃肠道器质性病变。肠道感染、5?羟色胺(5?HT)异常、肠道细菌过度生长、神经中枢失调等导致IBS的证据不断被发现。但目前仅对感染后IBS的发病机制研究较为透彻。遗传因素也可能与IBS的发病有关。IBS的诊断仍基于腹部不适或疼痛伴排便紊乱并排除报警症状。方法很大程度上仍基于症状表现而非针对发病机制，一些新的治疗方法正在尝试中。
【关键词】 肠易激综合征；病理生；感染；诊断；治疗
肠易激综合征(IBS)表现为无法解释的腹部不适或疼痛，伴排便紊乱[1]。传统观点认为IBS是由于脑肠轴对胃肠道的作用失调所致，属于功能性胃肠病(FGID)。此处的“功能性”指胃肠道症状长期或反复发作，但不能以结构或生化方面的异常加以解释[2]，IBS的诊断应排除器质性疾病。但目前此观点已受到质疑。近年多项研究表明IBS患者，至少是部分IBS患者存在器质性病变，而且这些病变能轻易得到验证[3]。本文综述了近年IBS的病理生理学以及诊治方面的研究进展，以期能对IBS的诊断和治疗提供帮助。
1 定义和流行病学
lBS的定义不断被、完善，很大程度上归功于专家的意见和对IBS特征性症状的研究。IBS的腹痛或不适能为排便所缓解，发病开始即伴有排便频率的改变(增加或减少)或粪便性状的改变(松软便或硬便)[见IBS的罗马Ⅲ诊断标准[1]（反复发作的腹痛或不适，近3个月内每月至少出现3 d，并符合以下两点或两点以上：（1）排便后改善；（2）发病伴排便频率改变；（3）发病伴粪便性状（外观）改变）]。如无消化道出血、体重减轻、发热、贫血或腹部包块等报警症状出现，则支持IBS的诊断[4]。许多疾病可与IBS共存，包括胃食管反流病(GERD)、泌尿生殖症候群、纤维肌痛、头痛、背痛、心理症状等，因此IBS可出现多种不同亚型并易在最初就诊时被误诊[2]。根据突出的临床表现，IBS可分为腹泻为主型IBS(IBS?D)和便秘为主型IBS(IBS?C)，以及便秘与腹泻共存的混合型IBS(IBS?M)[2～3，5]。
IBS是一种非常常见的疾病。在西方发达国家，如美国和澳大利亚，普通人群中约10%符合罗马标准IBS的诊断，虽然很多人从未因此而就诊[2～3，6]。IBS与许多其他胃肠道症状重叠，包括慢性便秘和消化不良，表明这些疾病之间可能有本质上的联系，也可能存在共同的发病机制，但表现为不同的功能紊乱[7]。西方国家中女性IBS患者症状较突出，亚洲则未发现类似现象[8]。一种观点认为，现有的IBS罗马诊断标准可能不适用于亚洲人群，但饮食结构的变化和感染危险因素的增加无疑会增加IBS的患病率[8]。
2 病理生理学
传统观点认为IBS的病理生理改变主要为内脏高敏感性导致腹部不适或疼痛，以及胃肠动力障碍导致腹泻或便秘。但胃肠动力障碍并不能很好地解释便秘与腹泻混合或交替出现的IBS。一些研究表明心理因素在IBS发病中的作用更为重要，胃肠动力障碍并非IBS最重要的发病机制。然而，也非所有IBS患者都有显著的心理症状[2～3]。
2．1 感染后和炎症性IBS 现有证据表明，1/4的IBS出现于细菌性胃肠炎后[3]。西班牙一项队列研究[9]显示，沙门菌感染后，发生IBS的相对危险性增加8倍。临床症状不明显的胃肠炎为何常会发展为IBS，这一问题亟待探讨。
部分IBS患者存在炎性肠疾病，但炎性肠疾病在IBS患者中的确切患病率不清[3]。已有资料证明，应用定量检测方法可发现，感染后IBS和非感染后IBS患者黏膜固有层T细胞较对照组增加，非感染后IBS患者肥大细胞增加。如根据传统组织学标准，则这些活检组织均属正常[10]。因此，过去可能忽略了炎性肠疾病与IBS的关系。IBS患者不仅结肠活检组织可见炎性改变，其周围细胞因子也有相应变化。O’mahony等[11]观察到IBS患者肠黏膜白细胞介素(IL)?10/IL?12比例异常，表明具促炎作用的Ⅰ型辅助性T细胞(Th1细胞)处于活动状态。基于上述证据，将IBS定义为功能性疾病并不恰当。
2．2 5?羟色胺(5?HT)异常 5?HT大量存在于肠嗜铬细胞中，主要作用为引起肠蠕动反射和传导感觉[12]。研究[13]表明IBS患者的5?HT代谢存在异常，IBS?C患者血浆5?HT水平降低，IBS?D患者5?HT水平增高。Coates等[14]研究了IBS组、溃疡性结肠炎组和正常对照组的直肠活检标本，结果显示IBS组和溃疡性结肠炎组5?HT信号系统均出现异常，肠黏膜5?HT含量减少，其再摄取转运蛋白免疫反应性也有所降低。提示IBS确实存在分子水平的异常改变，这些异常很有可能发生在肠道感染之后。
2．3 肠道细菌过度生长 一种观点认为，由于胃肠道运动功能障碍，食物停滞在消化道，促使小肠细菌过度生长，细菌的发酵作用可产生过多的气体，这些气体可能会诱发一些IBS症状，如腹部不适和腹胀[15]。很多直接或间接证据均支持此观点，对临床治疗具有指导意义，但需进一步研究加以验证。
2．4 神经中枢失调 心理社会因素在IBS的发病中具有重要作用，但这些因素能否直接改变胃肠道功能仍不能确定[2～3]。儿童期或成人期的受虐经历是IBS患者存在神经中枢失调的一个很好的证据[16]，但调节胃肠功能的神经中枢失调是否为导致IBS的病因仍在讨论中。焦虑和抑郁在IBS患者中亦普遍存在[2～3]。这些证据对将IBS定义为由自主神经感觉异常所致提出了质疑。
已证实IBS患者的神经中枢反应与正常人存在差异。直肠扩张试验中的局部脑血流量测定显示，IBS组与溃疡性结肠炎组和对照组相比，前扣带回、扁桃体和背侧额叶有更多的活动[17]。抗抑郁药阿米替林能减轻直肠痛，与其激活对右侧额叶、脑岛和前扣带回皮层的疼痛抑制机制有关[18]。神经中枢的活动变化也许能解释抗抑郁药对IBS的治疗作用。
2．5 遗传因素 对双胞胎和家族的研究表明遗传因素在IBS的发病中起重要作用，但此观点仍在讨论中[19] 。
此外，环境因素也可能是IBS发病的重要因素，相关研究工作仍在深入中。
3 诊断
罗马标准中lBS的诊断基于腹部不适或疼痛并伴有排便紊乱病史，且无明显报警症状[2～3,20]。当具有IBS典型症状而无报警症状时，须行血液生化、粪便检查、腹部影像学或内镜等检查以排除器质性疾病，才能诊断IBS。但阴性的结肠镜检查并不能使IBS患者的心情得到放松或提高其生活质量[21]。复杂多变的肠道症状固然支持IBS的诊断，但腹部不适或疼痛与排便紊乱同时存在仍是lBS诊断的必要条件。
4 治疗
对lBS应采取综合性治疗。目前大部分药物主要为对症治疗而非针对IBS的发病机制，因此疗效不理想。
一项荟萃分析[22]显示，IBS患者使用安慰剂后感觉症状减轻的比例约为40%，安慰剂治疗似颇为有效。Robinson等[23]的随机对照试验显示，自助信息的提供对IBS患者有益，病情介绍材料可使60%的患者减少医疗咨询次数。完备的病情介绍资料可缓解患者的心理压力并有效减轻症状。
膳食在实际应用中价值有限。便秘患者应增加纤维摄入，但纤维摄入对腹痛和腹泻疗效欠佳，效果并不优于安慰剂，腹泻患者反而可能因进食纤维食物而加重症状[24～25]。纤维食物疗法耐受性较好，应从小剂量开始缓慢增加用量，否则易引起腹胀。
临床上解痉剂缓解腹痛的作用优于安慰剂，然而治疗质量并未提高[3]。美贝维林在临床实践中被证明对IBS有效[25]。
对以腹泻为突出表现的IBS患者，易蒙停可减轻腹泻，作用优于安慰剂，但不能改善腹痛或其他IBS症状[24～25]。在解决饮食和压力问题后再使用药物缓解腹泻发作将更为有效。
对症状严重的IBS患者可使用抗抑郁药[24～25]。低剂量三环类抗抑郁药常用于腹泻患者的治疗，但疗效有限。
5?HT4受体部分激动剂替加色罗在女性IBS?C患者中疗效甚佳，但对男性患者效果并不理想，且存在腹泻、头痛等不良反应[24～25]。有报道替加色罗可增加IBS患者缺血性结肠炎的发病率，但无证据显示两者之间存在必然联系。目前，替加色罗可能与已存在心血管疾病或有危险因素患者的心血管事件有关，因此已在美国下市。阿洛司琼是5?HT3受体拮抗剂，对男性和女性IBS?D患者疗效俱佳[25]。但最近临床试验[26]显示，其对男性IBS?D患者效果并不理想。阿洛司琼可导致缺血性肠炎和严重便秘，临床应用受到很大限制。
近期临床试验表明，几种抗生素用于治疗IBS可能导致细菌过度生长。利福昔明是一种非吸收性抗生素，可减轻IBS患者的症状，疗效优于安慰剂，但尚未经大样本高质量的临床试验验证，且效果维持时间也不明[27]。基于目前的研究，推荐使用抗生素治疗IBS时机仍不成熟，生物疗法(如双歧杆菌)可能是更有希望的选择[11]。
目前几种新的方法正尝试用于治疗IBS。对一些睡眠紊乱的IBS患者，可使用褪黑激素治疗。新加坡一项随机双盲安慰剂对照研究[28]中，睡前服用3 mg 褪黑激素2周，能减轻IBS患者的腹痛和直肠痛。
已证实心理治疗能减轻IBS症状，提高生活质量[2～3]。一些研究报道心理治疗能调节中枢疼痛传导途经以改善IBS患者的症状。虽然缺乏大样本随机对照试验，但催眠疗法仍是一种有效的lBS治疗方法[29]。第1期肠易激综合征的病理生与诊治进展 尚 军，等
5 结论
目前IBS的诊断方法虽然已经断完善，但仍处于临床症状诊断水平，其治疗也未能针对发病机制，而仅是一种对症治疗。未来IBS的治疗应从其病因和病理生理变化入手，才能从根本上彻底解决问题。
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