鼻内镜下射频治疗鼻出血

【关键词】  鼻出血；鼻内镜；射频

　　我科自2003年3月—2006年12月共接诊1 053例鼻出血患者，选择性应用鼻内镜下射频（ERS）止血414例，效果满意，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  414例接受ERS治疗者中，男268例，女146例；年龄14～78岁，平均46岁。出血量与出血部位的关系见表1。

　　表1  414例接受ERS治疗的鼻出血患者出血量与出血部位的关系（略）

　　1.2  ERS方法  患者取坐位或仰卧位，用2%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片作鼻腔表面麻醉，共3次，期间间隔5 min，在0°或30°鼻内镜下用吸引器清除鼻腔分泌物。由前向后、由上向下检查出血灶，仔细检查全部鼻腔黏膜，发现出血点或病灶处。将射频治疗仪功率调至4档，时间3 s。用直细圆探头沿病灶四周作点状照射，至黏膜组织变白为止，最后照射病灶处。仍有活动性出血可边吸引边照射，或用肾上腺素棉片压迫5 min 后再照射。患者术前测血压，查血常规。384例患者急诊行ERS；23例炎症反应较重先行凡士林沙条填塞，并行抗感染和用止血药物治疗，炎症消退后再ERS；7例患者活动性出血汹涌，射频治疗无效，先予凡士林沙条填塞，48 h 后ERS。非高血压患者术前30 min 肌肉注射苯妥英钠0.1 g，阿托品0.5 mg；高血压患者肌内注射哌替啶50 mg，异丙嗪25 mg。照射局部放置明胶海绵， 3～5 d 后鼻内镜下检查鼻腔，清出明胶海绵。有基础疾病者术后同时治疗。

　　1.3  结果  1次治愈392例（94.6%），2次以上治愈20例（4.8%），无效（出血汹涌，射频照射未能止血）3例（0.73%）。随访6个月～3年，复发12例，占2.9%。并发鼻腔粘连3例，鼻中隔穿孔2例，嗅觉减退1例。

　　2  讨论
    
　　由高血压、血液病、糖尿病引发的鼻出血，出血量大；出血部位越靠后出血量越大，其中筛前动脉破裂引发的大出血最为多见。董震[1]将出血量分为小量出血和突发性出血。从出血量角度选择治疗方法，我们将其分为4类：（1）轻度（＜50 ml）：发作不频繁，可不作ERS；（2）中度（50～＜200ml）：在内镜下查找出血点，可作ERS；（3）重度（200～＜500 ml）在无明显禁忌证的情况下需作ERS；（4）大出血（＞500ml）：输液扩容，急诊内镜下查清出血部位、原因，争取行ERS。

       
　　鼻出血的方法很多，包括填塞、烧灼、冷冻、激光、射频、气囊压迫[1]、止血材料压迫、选择性血管栓塞[2]、相关血管结扎等。内镜下治疗亮度充足，视野广阔，显视器下图像放大清晰，能进行深部检查，快速准确发现出血点或病灶；射频工作原理是低频电磁波作用患处细胞产生强烈的内生热效应，使组织蛋白凝固，血管闭塞[3]，点状照射，照射点精确，直接封闭血管，止血效果确切。两者结合应用可使鼻出血的治疗达到微创、精确、迅速、安全有效的目的。外涂金霉素眼膏的明胶海绵覆盖患处可压迫、滋润、保护创面，并能防止局部结硬血痂，且有抗感染的作用。   
   
　　本组ERS治疗引起并发症共6例，应引起重视。鼻中隔穿孔2例患者中，1例为炎症期且出血汹涌，出血部位反复照射所致；1例为筛前动脉出血，出血汹涌，照射时间长所致。鼻腔粘连3例中，下鼻甲与鼻中隔粘连2例，均伴有慢性鼻炎和鼻中隔弯曲；中鼻甲与鼻中隔及鼻腔外侧壁均粘连1例，患者有中鼻甲肥大和息肉样变存在，鼻中隔、中鼻甲同时照射。嗅觉减退患者为中鼻甲与鼻中隔粘连，嗅裂大部分闭锁。
   
　　我们体会，ERS治疗鼻出血主要适用于：（1）反复发作的鼻出血；（2）隐匿部位鼻出血；（3）顽固性鼻出血；（4）伴有高血压、糖尿病、血液病等不耐受其他治疗的鼻出血；（5）其他治疗方法无效的鼻出血。其中顽固性鼻出血除局部因素外，全身的处理也至关重要。ERS也存在如下局限：（1）鼻腔黏膜急性炎症期；（2）出血过于汹涌，射频热凝无效；（3）鼻腔黏膜广泛糜烂，无法确定出血部位；（4）鼻腔畸形，鼻道过于狭窄；（5）肿瘤组织不易刺激或射频热凝无效；（6）出血量少，简单的药物或局部压迫有效；（7）外伤需急诊进行其他治疗等。部分患者还有考虑接受ERS治疗的时机，对局部炎症明显或出血过于汹涌者先予填塞止血，待好转后再行ERS。

【】
  　　[1] 杨怀安，徐学庆.应用鼻腔止血气囊治疗鼻出血的疗效观察[J].临床耳鼻喉科杂志，2002，16（7）：373-374.

　　[2] 张 萍，褚 勇，罗燕云.选择行血管栓塞治疗难治性鼻出血的临床分析[J].临床耳鼻喉科杂志，2003,17（11）：657-658.

　　[3] 熊奇斌，刘绪光，罗许勇.鼻内镜下射频热凝筛前神经治疗常年性变应性鼻炎[J].耳鼻咽喉?头颈外科，2003，10（3）：141-143.