血管形态学改变对冠状动脉支架术后再狭窄的影响
【摘要】 目的 分析与冠状动脉支架再狭窄有关的冠状动脉造影特征，探讨冠状动脉支架术后再狭窄的预测因素。方法 分析行冠状动脉内支架植入术并进行冠状动脉造影复查随访的49例病人的造影资料。用单因素和Logistic多因素逐步回归分析方法分析了病人冠状动脉造影的23个变量与再狭窄的关系。结果 Logistic回归分析：再狭窄与术前TIMI血流分级、支架直径、支架植入后病变处管腔血流速度呈显著负相关；与病变血管ACC/AHA分型呈显著正相关。结论 病人术前TIMI血流分级，支架直径，ACC/AHA病变分型，支架植入后病变处管腔血流速度为支架植入术后再狭窄的预测因素。
【关键词】 冠状动脉疾病 支架再狭窄 预测因素
Abstract： Objective To study the relationship between post?stenting coronary restenosis and its relevant coronary angiographic characteristics, and to assess the predictors of restenosis after coronary stenting. Methods Data of 49 patients who had successfully undergone coronary stent implantation were analyzed retrospectively. We used univariate analysis and logistic regression analysis to study the relationship between restenosis and 23 factors of coronary angiographic characteristics. Results Logistic regression analysis revealed that there were negative correlations, between restenosis and TIMI blood stream grade of pathological blood vessels before procedure, stent diameter, and blood flow?rate of pathological blood vessel after coronary stenting, and positive correlations between pathological types of ACC/AHA and restenosis. Conclusion TIMI blood stream grade of pathological blood vessel before procedure, stent diameter, pathological types of ACC/AHA, and blood flow?rate of pathological blood vessel after coronary stenting are the predictors for coronary post-stenting restenosis.
Key words： coronary heart disease; restenosis; predictor
冠状动脉内支架（STENT）植入是目前冠心病介入的常用技术，而支架植入后再狭窄问题还没有得到很好解决。我们通过对支架植入术后病人进行冠状动脉造影，来随访支架后再狭窄，并比较支架再狭窄组与无支架再狭窄组的冠状动脉造影特征，探讨冠状动脉支架再狭窄的预测因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在我院行冠状动脉内支架植入术并进行冠状动脉造影复查随访的患者49例，共71处病变。按复查造影时有无支架内再狭窄分为两组，无再狭窄组42处病变，再狭窄组29处病变。
1.2 方法
1.2.1 植入技术 冠状动脉造影及血管成形术(PTCA)采用常规的手术方法。支架的选择主要依据病变的直径、长度、及病变形态。共植入支架71个。支架植入后再狭窄组与无再狭窄组比较所用支架种类无显著差别。
1.2.2 测量方法及判断标准 （1）冠状动脉造影支架再狭窄的判断标准：随访时冠脉造影示原支架植入处直径狭窄程度≥50%。（2）冠状动脉钙化分级标准：①轻度钙化为病变部位的管壁上可见轻度的密度增高影；②中度钙化为较明显的密度增高影；③重度钙化为很明显的密度增高影。（3）病变斑块软硬度划分标准：以球囊在6个大气压情况下第一次扩张时球囊形状改变为依据。①软病变：球囊扩张时完全充盈，边缘规则光滑； ②中等硬度病变：球囊扩张时充盈接近完全，但球囊边缘不规则或有轻度凹痕；③硬病变：球囊扩张时充盈不完全，球囊边缘有明显切迹。（4）冠状动脉血流速度测定采用冠状动脉帧序列法[1]。(5)球囊扩张弹性回缩指数（%）＝（球囊扩张时实测球囊直径－扩张后血管直径）÷球囊扩张时实测球囊直径。(6)支架扩张弹性回缩指数（%）=（支架扩张时实测支架直径－扩张后血管直径）÷支架扩张时实测支架直径。
1.3 统计学方法 单因素分析：计量资料以均数±标准差（x±s）来表示，行t检验；计数资料行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析采用Logistic多元逐步回归分析，比数比（OR），P值，及其95%可信限（CI）。全部计算均在计算机上使用Stata统计软件完成。
2 结果
2.1 49例病人的62支血管成功置入支架71个，其中包括前降支（LAD）33支置入支架38个，回旋支（LCX）13支置入支架14个，右冠状动脉（RCA）16支置入支架19个。
表1 患者病变特征计数资料单因素分析（略）
2.2 患者病变特征单因素分析结果 见表1，2。再狭窄组术前参照血管直径、术后最小管腔直径明显小于无再狭窄组，ACC/AHA病变分型C型病变明显多于无再狭窄组，而A型病变明显少于无再狭窄组。术前病变血管TIMI血流分级：0级及Ⅰ级血流明显多于无再狭窄组，Ⅱ级及Ⅲ级血流明显少于无再狭窄组。其他方面单因素分析差异不显著。
2.3 Logistic多元逐步回归分析结果 见表3。再狭窄与术前TIMI血流分级、支架直径、支架植入后病变处管腔血流速度呈负相关。与病变血管ACC/AHA分型呈显著正相关。其余表中各项变量的多元回归分析均无显著相关。
表2 患者病变特征计量资料单因素分析（略）
表3 患者病变特征Logistic多元逐步回归检出再狭窄相关变量（略）
3 讨论
冠心病介入后的再狭窄是一个复杂的过程，目前研究认为它包括内膜增生、弹性回缩和血管重构三个方面。冠状动脉支架通过减少管壁弹性回缩和血管重构这两个因素，可以明显降低血管成形术（PTCA）的再狭窄率。但血管造影下的病变特征和支架术中的技术参数也会影响支架术后再狭窄的发生[2]，这就影响了支架的使用和使用效果，因此，把握好冠状动脉内支架植入的适应证，了解支架内再狭窄的预测因素显得尤为重要。
Kuntz[3]分析了PTCA和冠脉内支架术后血管腔的直径改变，发现早期获得越大，再狭窄发生率越低，并证明介入治疗后当即管腔直径增加（早期获得）与再狭窄发生率有良好的相关性，而不是晚期丧失量。我们的分析结果显示：支架扩张后的直径弹性回缩比率很小，而且两组间差异也无统计学意义，P=0.679, Logistic回归分析示支架直径与支架术后再狭窄呈显著负相关，故我们认为支架直径基本反映了术后支架内最小管腔开放直径（MLD），也就是病人的早期获得，所以支架直径越大，术后MLD就越大，早期获得也就越大，再狭窄的发生率就越低。Jeong等[4]从3 030个进行了冠状动脉内支架植入的病人中，选取了101 个术后进行了冠状动脉造影复查的病人，分再狭窄和无再狭窄两组，用Logistic回归方法进行支架术后再狭窄危险因素分析，发现再发心绞痛症状和ACC/AHA病变分型B型以上的病变是支架术后再狭窄的独立危险因素。本研究ACC/AHA病变分型A型的病变支架术后不易发生再狭窄，而ACC/AHA病变分型B型以上的病变容易发生支架术后再狭窄，支持上述观点。再狭窄组支架植入后管腔血流速度比无再狭窄组慢， Logistic回归分析示支架植入后管腔血流速度与支架术后再狭窄呈显著负相关。我们分析原因是冠状动脉血流快时，血小板等的沉积率减少，不易形成局部血栓；反之，当局部血流速度慢时，血小板和血浆纤维蛋白等容易聚集、沉降加速，容易发生局部血栓，尤其是附壁微血栓，导致冠状动脉支架术后再狭窄。血管的TIMI血流分级反映了血管的狭窄程度和闭塞情况，有报道[5] 术前病变狭窄程度越重，再狭窄的危险性越大。本研究显示支架植入术前病变血管的TIMI血流分级与支架术后再狭窄呈显著相关，TIMI血流分级为0级和1级的病变绝大多数发生支架术后再狭窄，而TIMI血流分级为2级和3级的病变发生再狭窄的比例则明显降低。说明闭塞病变和术前狭窄重的病变容易发生支架术后再狭窄。此与文献报道相符合。
综上所述，术前TIMI血流分级，支架直径，ACC/AHA病变分型，支架植入后病变处管腔血流速度为支架植入术后再狭窄的预测因素。
本组患者多由于有症状而行造影复查，造影随访例数较少，一些有意义的结果有可能没有表现出来，因此，对这一问题的认识还有待大规模地进一步深入研究。
【文献】
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