足踝部疾病的诊断与局部治疗性注射
【摘要】 针对足踝部的局部诊断和性注射,是临床治疗足踝部损伤和炎症的简易有效的技术。本文综述了足底筋膜，踝关节，跗骨窦，跗骨管，趾间间隙与第1跖趾关节的解剖，病理，诊断以及常规使用的注射技术。
【关键词】 足踝部 诊断 注射治疗
关节腔，关节囊，腱鞘以及软组织的抽吸和药物注射是临床上常见的疾病诊断与治疗技能[1～3]。踝和足与人类的生活、生产以及运动密切相关，易患多种损伤与炎症，但因其病变相对表浅，很适合作穿刺性诊断与注射治疗。足和踝的局部区域包括足底筋膜，踝关节，跗骨窦，跗骨管，趾间间隙与第一跖趾关节。
1 足底筋膜
足底筋膜是位于足底脂肪层深面的带状结缔组织，横跨足底的内侧骨突与趾骨之间，功能是辅助支撑足底的内侧纵弓[4～6]。
足底筋膜常发生慢性疼痛。典型表现是患者晨起后的第一步就出现疼痛，或者久坐后行走时疼痛。疼痛发作隐匿，但也可以在损伤后出现。叩击足底筋膜的起止点引出疼痛即可以明确诊断，被动做背屈运动会加重疼痛。
足底筋膜炎的治疗方法包括理疗、非激素和激素类抗炎药物治疗等。一般在理疗和非激素药物治疗无效时可采用皮质激素注射进行治疗。激素注射能有效缓解疼痛，但是可能会引起足底筋膜撕裂和足底脂肪垫萎缩[7～8]。
所用药物和设备见表1，患者侧卧，患侧在下。叩击足内侧面跟骨远端的软组织，寻找最大压痛点或者肿胀点进行定位，用25G针，在定位点垂直皮肤刺入，针头应当超过足底中线，然后一边退针一边缓慢而均匀地将药物注射到足底左右径的中1/3，注射时要避免将药物注入足底脂肪垫，以免引起足底脂肪垫的萎缩。
表1 设备和药物（略）
*也可以采用同等量的0.25%或0.5%的布比卡因
患者注射后应仰卧观察30 min，看是否有注射后的不良反应。患者在48 h 内不宜作剧烈运动，提醒患者在此期间内由于激素反应，症状也可能会加重，采用冰敷或非激素药物布洛芬、萘普生等药物处理可减轻不适。3周内随访检查。
2 踝关节
踝关节是由距骨和胫腓骨形成的关节，胫骨的内外踝和腓骨稳定距骨。
损伤或老年人常见踝关节炎[9～10]。踝关节炎也是皮质激素关节内注射的适应证。除关节炎，风湿性关节炎及急性创伤性关节炎外，结晶体沉积病，混合性结缔组织病以及滑膜炎也是关节内注射治疗的指征[1]。患者常主诉疼痛和关节不稳，体检显示疼痛伴运动受限，肿胀，关节弹响和畸形，步态不稳，红斑以及局部温热感。行影像学检查对诊断有帮助[2]。
如果怀疑感染要行关节腔抽吸检查。关节腔感染是关节腔内注射的绝对禁忌证。抽吸后实验室检查也能对某些关节病如晶体沉积病或者莱姆关节炎作出明确诊断[1～2]。
药物和设备见表1，治疗时患者仰卧，踝关节处于松弛状态，在内踝前缘与胫前肌腱内缘之间找到距骨和胫骨之间的关节间隙，做好定位记号。
关节内抽吸要采用严格的无菌操作技术，在即定部位向后外方穿刺进针，在穿刺针无抵抗感或阻力突然减少后，说明已进入关节腔，先抽吸，然后用止血钳固定针头，换注射器，将药物注入。
3 跗骨窦
跗骨窦是由距骨沟和跟骨沟围成。距骨沟位于距骨跖面的中、后跟骨关节面之间，由内后斜向前外侧；跟骨沟位于跟骨上面后距骨关节面的前内方。两沟对合组成跗骨窦。窦口位于外踝的前下方[11]。
跗骨窦综合征是指踝部内翻扭伤，损伤窦内的软组织，发生无菌性炎症，变性和纤维化。运动和军事训练中的踝部内翻扭伤很常见。跗骨窦综合征在临床上常表现为外踝前下方酸痛不适，压痛，偶尔可见软组织肿胀，X线检查通常无异常发现。踝关节疼痛以及外踝前下方的固定压痛是它的主要表现[11～12]。
药物和设备见表1。患者仰卧，屈髋屈膝，足底平放于治疗床上，用拇指尖寻找压痛点：一般压痛点在外踝前下方约1～1.5 cm 处，此处刚好是跗骨窦的外口。定位后，做好标记。局部碘酊、乙醇消毒，抽药后在标记点向后内刺入约2 cm，有落空感即表明已刺入跗骨窦腔，回抽无回血，呈扇形注入药物，注入后跗骨窦区可见轻度隆起。2～3周内随访。
4 跗骨管
跗骨管是由内踝和屈肌韧带围成，胫后神经穿经管道。管道容积缩小都可能压迫其中的胫后神经。胫后神经的内侧足底支，外侧足底支以及跟支支配足底[13]。
跗骨管关节炎的主诉有烧灼感，疼痛以及胫后神经和其分支分布部位的感觉异常，负重时加剧。病变与其他慢性病变如撞击综合征，过度外翻症有关，也可以继发于急性损伤。叩击跗骨管引出Tinel征（提内耳征，蚁走感，叩诊肢端麻刺感），典型表现为足底内1/3不适，也可以是整个足底的不适[14]。
可以采取休息，理疗以及非激素药物。注射也是一种治疗方法，所用药物和设备见表1。患者侧卧，患足在下。叩击跗骨管引出症状可以定位胫后神经。患者在阻力下转足可以显示胫后肌腱。胫后神经即位于胫后肌腱后方。
穿刺针在定位点上方约2 cm与皮肤表面成30°角向足端进针，此部位不需进针太深，主要取决于皮下组织的厚度。注射前抽吸可以确保穿刺针不在血管内。缓慢注射药物，2～3周内随访。
5 趾间间隙
趾骨间隙常见痛性神经瘤，又称Morton神经瘤。内侧足底神经的第2、3分支是趾间神经瘤的常发部位[7,15]。
Morton神经瘤继发于慢性损伤和反复压迫，长期穿紧窄的鞋子或穿高跟鞋常发生Morton神经瘤。常见症状是在受累神经的趾间间隙发生隐匿性疼痛和感觉异常。部分病例由于伴发神经节囊肿或滑膜囊肿，不适的范围会扩大。把跖骨头压迫在一起时会引起相应的跖骨间隙疼痛[15～16]。注射1%的利多卡因可以缓解症状。
Morton神经瘤的治疗可以使用非激素药物、理疗以及药物注射。药物注射可以在早期配合使用，手术则是最后的选择。
药物和设备见表1，患者仰卧，膝下垫一枕头，足松弛，按压跖骨头找到疼痛的部位，在稍突起或饱满的部位进行定位，以45°角由远到近的方向在足背进针，然后在相应的跖骨头的突起或饱满部位向下穿刺。定位较为关键，定位不准，可能会将药物注入足底脂肪垫，造成脂肪萎缩。2～3周后随访。
6 第一跖趾关节
第一跖趾关节的大小和形状多变，晚期退行性关节病的患者会较难定位。诊断性抽吸或治疗性注射可用于晚期骨关节炎，风湿性关节炎和其他关节炎如痛风，滑膜炎以及如草地趾（Tulf Toe）等关节病[1,15～17]。草地趾是第一跖趾关节过伸引起的韧带损伤，足球运动的锋线队员最易患草地趾。根据职业史，体检，实验室及影像学检查可明确诊断。
穿刺对第一跖趾关节的诊断和治疗都有帮助。除诊断性抽吸外，治疗性注射也用于痛风等非细菌性炎性关节病的治疗[6]。
药物和设备见表1，病人仰卧，膝部弯曲以枕头支撑，足部固定在操作台上。患者被动屈伸趾可以找到关节间隙，在远端牵拉大拇趾进一步展开关节间隙。穿刺针在足的背内侧或背外侧刺入，针尖向远端与足平面成60～70°角，这样可以刚好平行关节面。因为关节间隙就位于皮肤下，因此不必穿刺太深。注射前应抽吸，如果穿刺针位于关节腔内，注射药物时就不会有太大的阻力。在注射后2～3周随访。
【】
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