白大衣高血压的研究进展
1 概述
1.1 白大衣高血压 白大衣高血压（white-coat hypertension， WCHT），亦称办公室高血压（office hypertension）［1］，或孤立的诊室高血压（isolated clinical hypertension）［2］，是指患者在满足3个条件：（1）没有高血压引起的靶器官损坏；（2）没有高血压相关的心血管疾病的危险因素；（3）没有经药物治疗后血压下降的前提下，在环境下血压（office blood pressure， OBP）升高，而在日常生活中血压正常的现象。
1.2 白大衣高血压的标准 大多数专家同意规定WCHT升高的血压值。但日常生活的正常血压并未被统一规定。日常生活的血压通常由24h动态血压监测（ABPM），但不同的专家提出的标准不一。现在，大多数专家定义WCHT为日间血压均值<135/85mmHg，正常24h血压均值<125/80mmHg［1～4］，家庭血压或血测血压可作为ABPM（ambulatory blood pressure monitoring）的有用补充，家庭血压达到135/85mmHg考虑定为正常的上限［3～5］。
2 白大衣高血压的诊断
使用的方法有ABPM。为了测量准确，一些质量要求应该保证。其中重要的5点：(1）使用国际通用的设备；(2）袖带要适合被测者；(3）获得足够的数据；(4）被测者处于日常生活状态，不做重体力劳动，并保持胳臂稳定；(5）被测者将精神状态、睡眠时间及质量等以日记形式记录。但同时也存在问题，Hermida等发现：如果被测者是第一次使用ABPM，血压值有明显影响，在前4h可平均升高7/4mmHg。
一些指南建议家庭血压测量（home blood pressure measurement， HBPM）。需要保证：(1）使用准确的设备；(2）袖带合适；(3）测量前休息5min；(4）每天早晨晚上重复测量血压，连续7天［3～5］。另有一些专家提出：对于多次医院内血压升高而无靶器官损害者用HBPM；HBPM的结果正常者，再用ABPM［6～8］。最近，Bayo等研究得出，3天HBPM对WCHT诊断依据不足，ABPM是诊断的选择［9］。
结合实际情况，国内诊断可以ABPM为主，HBPM可作为随访和疗效评估的辅助检测手段。
3 可能的相关因素
尽管一些调查人员试图确定WCHT决定因素，但目前数据相对不够。Martinez等认为：女性、低水平、OBP收缩压及舒张压均较低，是WCHT独立的相关因素。而持续性高血压（sustained hypertension， SHT）病人和WCHT病人在BMI（体重指数）、吸烟习惯、家族史、（糖、胆固醇、甘油三酯等）代谢参数方面有相似之处［10］。刘红玲等在200例分析中认为：WCHT多见于女性年轻人［11］。Segré等对670例病人进行回顾分析：WCHT只与家族史有明显关系，与性别、年龄、靶器官损害没有相关性［12］。Bjorklund等观察到WCTH和SHT病人均心率更快、OBP高、糖代谢异常，与正常组相异，而左室容量及尿蛋白检查，WCTH病人与正常组相近［13］。
黄建凤等对224例病人进行心电图、超声心动图、血清脂质和血糖检查，发现：WCHT多见于年轻女性、轻型高血压患者［14］。金伟东等对35例WCHT、30例SHT和30例正常人对比分析：三组的心脏指数和左室射血量（left Ventricular ejection fraction， LVEF）差异无显著性；左房直径、左室直径、室间隔厚度在WCHT病人高于正常组，E/A比值则降低［15］。评估可能的决定因素，如吸烟、年龄、性别、脂质水平、家族史，但相关工作进行的持久性差，有时会有不同的结果。
4 WCHT的相关预后
一些研究评估WCHT对靶器官损害程度、心血管事件发生的长期影响。
4.1 靶器官损害 大量研究评估左室容量，表明：WCHT病人与SHT病人类似或较低，与正常人类似或较高［12，16，17］。部分研究进行颈内动脉的对比，SHT病人的损害较WCHT病人重，正常组较WCHT组较轻［18］。少量研究涉及视网膜血管，WCHT组病变与SHT组相同或较轻，但有2例病变较重［19］。评价肾功能（测定尿蛋白、肌酐）的研究表明：WCHT组较SHT组早期肾损害较少或相等，WCHT组与正常组无明显差别［20］。
4.2 心血管病变 大多数研究表明SHT组比WCHT组预后差，仅1例报告WCHT组比SHT组死亡率高。Bobrie等评价一组接受高血压治疗的老年人的预后；WCHT病人（OBP高，HBP正常）预后与正常组（OBP、HBP正常）相同，优于隐性（OBP正常、HBP高）或不可控高血压病人（OBP、HBP高）［21］。
4.3 其他相关危险因素 一些研究进行传统上与心血管病相关的代谢参数对比（糖、胰岛素、总胆固醇、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、甘油三酯），大多数数据显示WCHT病人与SHT病人相似。
近年，一些人对新兴的危险因素进行研究［22］。Cobom等报告WCHT病人的血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平较对照组高。比SHT病人低。总之，WCHT的相关预后尚有争议，但大多数数据提示WCHT病人的危险性较正常人高，但较SHT病人低［23］。
5 白大衣高血压危害的机制
白大衣高血压的危害的机制尚未完全确定，有几种相关解释：(1）血压变异性增加，但对靶器官损坏作用有限；(2）交感神经过度活跃。有研究表明：交感神经在SHT病人高度兴奋，在WCHT病人兴奋程度较低，与导致靶器官损坏有关。另外，交感神经过度活跃与糖、脂代谢异常的相关性也有报道［24］；(3）氧化作用提高。LDL氧化作用增强，抗氧化作用减低，增加动脉粥样硬化的危险。但氧化作用与WCHT之间因果关系尚不清楚。
6 白大衣高血压的
近几年来，越来越多的学者认为白大衣高血压对靶器官有不良影响，它与左室舒张功能不全、高脂血症等代谢异常有关，故主张予以治疗。但目前的研究不足以支持对不严重的WCHT病人推荐药物治疗，部分学者认为可对其进行生活方式的干预，包括限制盐的摄入、减肥、锻炼、戒烟、心理治疗及纠正血糖、血脂的异常，并且采用ABPM进行半年一次或一年一次的随访即可。在Syst-Eur研究中，孤立的收缩性高血压病人随机进行钙离子拮抗剂和安慰剂治疗，药物治疗可降低所有病人OBP，但对WCHT病人ABP无降低作用。谭子彦等在52例WCHT病人分析中报告，20例病人未予降压治疗而痊愈［25］。所以，尚不能推荐药物治疗WCHT，但严密随访很重要，包括调整生活方式，定期生化检验，至少每6个月进行OBP测量，和每1年或2年进行动态血压监测以预防SHT的发生。
对于白大衣高血压的认识和研究还在不断地深入之中，例如，发生机制的研究会进一步使诊断标准准确化，并以此为依据来进行防治，相关问题都有待进一步研究解决。
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