马来酸桂哌齐特治疗脑卒中后抑郁的疗效研究
作者：陈益友 许南燕 林建珍
脑卒中后抑郁（post-stroke depression PSD）是脑卒中的常见并发状态。作者近2年来用马来酸桂哌齐特注射液（商品名克林澳××制药股份有限公司）脑卒中后抑郁 47例取得了良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
对2004年10月至2006年5月本科住院396例脑卒中患者均进行了抑郁评定。最终入组者共 94例，其中男 54例，女 40例；年龄 42～74岁，平均（ 54±7.8）岁；病程为脑卒中后 1 ～2周18例、2 ～4周 53例、＞4周 23例。全部病例均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》［1］标准，并经头颅CT或 MRI检查证实，其中脑梗死 59例、脑出血 35例；抑郁状态符合精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订本的有关标准。所有患者意识清，言语理解正常，排除其它中枢神经系统疾患及明显并发症。
按照年龄、性别、神经功能缺损评分及 HAMD评分情况进行配对，随机分为治疗组(马来酸桂哌齐特治疗)和对照组(心理治疗)，每组各47例。治疗组及对照组治疗前神经功能缺损评分分别为(23.42±2.03)、(23.15±2.26)，HAMD评分分别为(37.06±4.94)、(37.44±5.02)；两组之间无显著差异。
1.2 方法
(1)评定标准：由经过训练的医师对所有病例进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD，21项版本）及Zung抑郁自评量表（SDS）评定。HAMD评分＞17分者定为抑郁，SDS评分后通过公式Y=znt（1.25x）转换，即用粗分乘以1.25后取其整数部分得到标准分，>50分者定为抑郁。为避免评定误差，将HAMD与SDS评定均符合标准计入抑郁组，凡汉密尔顿抑郁量表(HAMD， 21项版本前17项)总平均分<17分，有意识障碍、精神症状、失语者及其它原因不能配合检查及治疗者以及对药物顺从性差、有其它严重躯体、心理、精神疾病者除外。(2)治疗方法：所有病例在脑梗死或脑出血一般治疗基础上，对照组配以常规心理治疗，由经过专门训练的医师进行，鉴于抑郁症患者除了情绪低落外，最常伴有的认知方面的错误主要体现在二个观点上，即无望和无助。因此本组主要采用认知心理治疗：即通过一定的技巧，帮助患者转变错误的认知，重建认知结构，从而在理智的基础上重新审视自己的行为方式，找回自我，帮助其首先从心理上回归社会；治疗组在心理治疗基础上配以马来酸桂哌齐特160～240mg加入生理盐水250mg中静脉滴注，1次/d，14d为1个疗程。
2 结果
治疗组47例中治疗1个疗程者10例、2个疗程者 31例、3个疗程者6例。整个治疗过程中2例女性患者周围血象白细胞轻度降低，未特殊处理，6周后恢复正常。其余病例未见不适反应。全部病例均满6周后进行HAMD抑郁评分和神经功能缺损评分。其中在院内进行者治疗组 38例、对照组 34例；由医师上门随访进行评定，治疗组9例，对照组 11例。对照组2例失去联系。评定结果见表1、2。表1 两组汉密尔顿抑郁评分情况（略）注：经t检验，治疗前后比较*P<0.05；**P<0.01；与对照比较△P<0.01 表2 两组神经功能缺损评分情况（略）注：经t检验，治疗前后比较*P<0.05；**P<0.01；与对照比较△P<0.01
结果显示，在治疗前、后HAMD抑郁评分和神经功能缺损评分均表明疗效显著；而2组间相比较，则前者疗效明显优于后者。提示马来酸桂哌齐特既能明显改善卒中后抑郁状态，同时又能缓解神经功能缺损，两者相辅改善患者预后，提高其生活质量。
3 讨论
本组资料脑卒中并发抑郁的发病率为27.7%，与资料一致［2，3］。针对脑卒中并发抑郁的发病机制目前观点不一。有学者认为脑卒中的性质、部位、与抑郁的发生无明显关系，而病程、肢体运动功能及日常生活自理能力与抑郁的发生有非常显著的关系［1，４］。即随着病程的延长，肢体运动功能及日常生活自理能力的提高，抑郁情绪逐渐好转，反之亦然。目前更多学者以为它是一种器质性抑郁，是病灶破坏了去甲肾上腺素能神经元和 5′-羟色胺（ 5-HT）能神经元，导致这两种神经递质水平下降所致［５］，mayatrg应用PET检测急性脑卒中后抑郁患者，也发现其去甲肾上腺素和5-羟色胺递质水平低下。国内宋景贵等发现脑卒中后抑郁状态的患者血浆、脑脊液中单胺类神经递质下降且与抑郁的程度呈负相关。多数抑郁障碍的病理生理机制涉及几种神经介质，其中脑组织中 5-HT含量少和或功能降低与抑郁发病有关。 5-HT是机体内重要的神经介质之一；要与精神活动特别是情感活动关系密切。 5-羟色胺水平的降低不直接导致患者绝望、无助、情绪低落，缺乏自信心，注意力不集中等抑郁症状。
长期以来对脑卒中后并发抑郁的一直困扰着临床医师，传统的三环类和四环类抗抑郁剂，主要是通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5-HT的再摄取，提高突触间隙的单胺类神经 递质而发挥抗抑郁作用，但存在口干、便秘和心脏传导阻滞的副作用，使临床使用受到限制。其它抗抑郁药物也有独特的胃肠道反应及肝肾功能损害，而对躯体症状疗效较差。马来酸桂哌齐特作为一种脑保护、抗抑郁药物在脑卒中的治疗上，表现了其独特的疗效。一方面脑部缺血缺氧时，病理区域的腺苷浓度短时间内又以增加100～1000倍，马来酸桂哌齐特能通过抑制腺苷（udeuoszne）重吸收以及抑制腺苷脱氧氨酶活性，延缓腺苷的代谢过程，从而持续地增强腺苷或环磷腺苷（CAMD）扩张血管，增加血流量的功能；同时属为哌嗪类药物，是有弱钙离子阻滞作用，在血管扩张，脑保护作用上发挥着重要作用，因此马来酸桂哌齐特已广泛用于脑卒中的治疗并取得了良好效果，本组资料中治疗组在治疗后神经功能缺损评分情况表明，疗效明显优于对照组也证明了这一点。肢体运动功能的改善及日常生活自理能力的提高使患者增加了自信，减轻了抑郁。另一方面，实验显示在缺氧环境下（10%O2；90%N3）马来酸桂哌齐特又选择性刺激5-羟色胺神经元，促进 5-HT的产生和利用，提示在缺氧环境下其对 5-HT能神经元的活动有选择性的兴奋作用，从而通过提高5-HT浓度起到改善脑卒中导致的抑郁症状；并改善认知水平，提高应对危机的技能和水平，改善人际关系，在心理上找回自信，回归社会，最终达到提高其社会功能和社会适应能力的目的。本组资料还显示了对记忆力障碍、沮丧、睡眠障碍和社交障碍有较好的效果。马来酸桂齐特作为一个新型的脑卒中及卒中后抑郁治疗药物，具有作用独特，疗效显著，毒副作用少等特点，值得更多的患者经过合理的治疗，重返社会。
【文献】
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