腹腔镜手术和开腹手术治疗盆腔炎性包块的临床分析
【关键词】 盆腔炎
盆腔炎是指女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症性疾病，发病急，症状严重，可因败血症危及生命。作者应用腹腔镜盆腔炎性包块，并与开腹手术治疗作对比，结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集2003年3月至2006年12月本院妇科病房以手术方式治疗盆腔炎性包块患者49例，年龄15～51岁，均有腹痛发热、阴道分泌物增多、下腹压痛、宫颈举痛、子宫体及附件区压痛，血象及中性分类升高，B超示1个或多个包块回声和腹腔积液。行腹腔镜手术26例，开腹手术23例。
1.2 方法
所有患者术前化验及检查无手术禁忌证，给予足量抗生素联合用药治疗1～3d。(1)腹腔镜组：取标准腹腔镜手术体位，采用全身麻醉，CO2压力设置13～15mmHg，脐正中作10mm切口Tyocar穿刺后置30°腹腔镜，切开脐至左右髂前上棘中外1/3处皮肤5mm，穿入相应Tyocar置入器械。手术时15°臀高头低位，以拨棒或无损伤抓钳或吸引器头小心分离，推开网膜、肠管等盆腔脏器的粘连，进入脓腔，取出数毫升脓液做培养加药敏试验。若为输卵管积脓又无生育要求者，行患侧输卵管切除或附件切除，有生育要求者，行输卵管造口以利于脓液排出，最后大量生理盐水自上而下冲洗盆、腹腔，直至澄清，最后腹腔内注入0.5%甲硝唑溶液200ml、地塞米松5mg、糜蛋白酶8000U，麦氏点置引流管1根以利充分引流。术后抗炎治疗5～7d。(2)开腹手术组：采用连续硬膜外麻醉，于脐耻之间作纵行腹壁探查切口进入盆腔。按照苏应宽、刘新民主编的《妇产科手术学》第2版中盆腔脓肿的手术术式进行。根据患者的病变范围、年龄、有无生育要求作全面考虑，以切除病灶为主，年轻妇女附件切除尽量保留卵巢功能，有生育要求行输卵管伞端造口术。年龄大、双附件受累或附件脓肿反复发作者，行双附件切除及子宫次全切。术时大量生理盐水冲洗盆、腹腔，其内留液及麦氏点引流管与腹腔镜组相同。术后抗炎治疗8～10d。
2 结果
2.1 腹腔镜手术组
26例均在镜下完成，无中转开腹。26例均有不同程度的粘连，均行粘连松解分离术，加脓肿或积液引流术8例，加一侧附件切除8例，双侧输卵管切除或开窗10例。右下腹置放引流管于72h内拔出。全组患者术后6d拆线出院。切口愈合良好，无感染发生。
2.2 开腹手术组
23例均行粘连松解分离术，加脓肿切开引流术10例，加次全子宫加一侧或双侧附件切除3例，加双侧输卵管开窗2例，加一侧附件切除5例，加双侧输卵管切除3例。23例中4例术后3～6d发生不全性肠梗阻，经胃肠减压、抗炎及对症治疗后痊愈。拆线时间为术后6～8d，平均住院9d，3例伤口感染而行刀口二次缝合手术，最长1例住院22d。
2.3 术中、术后情况比较
见表1。手术时间、术中出血、切口感染、住院时间，腹腔镜组均优于开腹手术组，差异均有显著性。表1 两组术中和术后情况比较（略）
2.4 随访情况
随访6～12个月，均未发现复发。
3 讨论
盆腔炎是常见的妇科疾病，多发生于性活跃期、产后、剖宫产后、流产后及宫腔内手术操作后。病原体多为混合性感染。炎性包块可局限于1个部位，也可同时累及几个部位，感染可导致输卵管卵巢脓肿、输卵管炎性纤维化增生、输卵管腔或伞端闭锁致不孕。盆腔脓肿、盆腔脏器相互粘连，形成炎症性粘连包块、包裹性积液等。
传统观点认为，静滴抗生素是本病的首选，感染控制之前过早手术干预会导致组织过度损伤和感染扩散，但抗生素静滴治疗盆腔脓肿存在一定困难，如广谱抗生素治疗24～72h后或经抗生素治疗无效的盆腔炎性包块，宜手术治疗［1］。对于盆腔脓肿破裂或可疑破裂的应急诊手术，避免导致严重后果。作者认为，盆腔炎性包块手术越早，纤维化粘连尚未形成，炎性渗出尚未机化，粘连带较软，未形成坚固的纤维带，粘连越容易分离，可降低手术难度，缩短手术时间，更容易恢复盆腔脏器的正常解剖结构，恢复并满足部分患者的生育功能。
腹腔镜是诊断与治疗盆腔炎与盆腔脓肿最直观与精确的方法，腹腔镜手术暴露充分，并且有放大作用，有利于发现较为隐蔽的病灶，利于手术的彻底性［2］。腹腔镜在诊断的同时可进行脓肿引流或切除，对粘连实施分离，及时清除脓苔或纤维素性炎性渗出，可防止日后严重粘连，保存生育能力；还可同时采用腹腔内用药以提高药物在感染部位的浓度，增加药物与炎症部位的接触时间和面积，提高药物的生物利用度，使疗程缩短，药物不良反应减轻，治愈率提高，复发率下降［3］。
本资料结果提示，腹腔镜手术较开腹手术创伤小，出血少，手术更彻底，术后恢复快，并发症少，住院时间短，无腹壁切口感染之虞。
【】
1 Gershenson DM,DeChe mey AH,Curry SL,et al. 妇科手术学（版）. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2002.611～624.
2 刘彦编. 实用妇科腹腔镜手术学. 北京：技术文献出版社，2004.7.
3 Harry R. Pelvc inflammatory disease and tubo ovarian abscess. In: Comel V, Taylor PJ,eds. Diagnostic and gynecologic laparoscopy. St. Louis: Mosby,1995.181.
