腹腔镜保守手术和MTX治疗异位妊娠效果的比较
【关键词】 异位妊娠
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，近年来其发病率呈明显上升趋势，因此，国内外学者在异位妊娠的早期诊断和保守方面开展了大量的工作。作者对异位妊娠患者采用腹腔镜保守手术治疗或甲氨蝶呤(MTX)治疗，现将两种方法分析比较如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2004年10月至2005年12月，对本院114例异位妊娠患者采用保守治疗，根据患者要求采取药物治疗或腹腔镜治疗，对术后进行随访的95例(失访19例)，依据治疗方法的不同分为Ａ、Ｂ两组。Ａ组49例，采用腹腔镜保守手术治疗；Ｂ组46例，采用 ＭＴＸ 方案化学药物保守治疗。两组患者年龄差异无显著性，诊断手段及标准一致，资料具有可比性。两组患者治疗前血ＨＣＧ值及附件包块大小比较见表1。表1 两组患者治疗前血ＨＣＧ、附件包块大小比较(略)
1.2 方法
(1)腹腔镜保守手术治疗：采用电视摄像系统、手术腹腔镜、全自动充气机、高频电凝器、内凝器及冲洗系统。腹腔镜检查，均见输卵管节段性增大或有包块形成，有出血者可见直肠子宫陷凹积血。腹腔镜下固定患侧输卵管，沿输卵管纵轴切开达病灶两端(1～2ｃｍ)，取出胚胎组织和血块，创面有出血者电凝止血，清洗盆腔。输卵管包块较大或输卵管肌层有破坏或未见明显绒毛者给予局部注射ＭＴＸ 20～40ｍｇ。术后随访血ＨＣＧ至正常。(2)药物治疗：MTX 50 mg/m2单次肌注或MTX 0.4mg/kg·d静脉滴注，连用5d。在治疗第4天和第7天测血清ＨＣＧ值，若下降＜15%，应重复剂量治疗，若用药后14d血ＨＣＧ值下降并连续3次正常，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效［１］。(3)出院标准：生命体征平稳，自觉症状好转或消失，血ＨＣＧ降至600Ｕ/Ｌ以下或为原水平50%以下，无术后并发症如出血、感染，无药物毒副反应。出院后第1个月门诊随访，第3个月行输卵管通液试验，以后门诊或电话随访。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
两组患者住院时间、出院时HCG、平均住院费用比较见表2。Ａ组前血ＨＣＧ明显高于Ｂ组(Ｐ<0.01)，附件包块亦明显大于Ｂ组(Ｐ<0.05)，治疗后血ＨＣＧ下降速度快，住院时间明显缩短。A组中有1例发生持续性异位妊娠(ＰＥＰ)，表现为术后复查血ＨＣＧ下降至正常，病理检查见绒毛组织，痊愈出院后于术后第12天突发下腹痛，因同侧输卵管妊娠破裂，行患侧输卵管切除术。表2 两组患者临床资料比较(略)
2.2 远期随访
两组患者再次宫内妊娠、同侧异位妊娠发生率见表3。相对于药物治疗，腹腔镜保守手术治疗术后宫内妊娠机会明显增加(Ｐ<0.05)，再次同侧异位妊娠发生率虽较Ｂ组低，但差异无显著性(Ｐ>0.05)。表3 两组患者远期随访结果比较(略)
3 讨论
近10余年来，由于血ＨＣＧ检测技术灵敏度的提高、妇科超声诊断技术的进步以及临床上对异位妊娠警惕性的加强，很大一部分异位妊娠患者已能在早期做出诊断。应用腹腔镜检查，可使一些症状不典型，临床高度怀疑而又难以确诊的患者得以确诊，进而及时行镜下治疗，其手术效果好，患者痛苦少，术后恢复快。现已认为腹腔镜是提高宫外孕诊断水平的最佳手段与方法，并兼有诊断和治疗的双重作用而显示出它的优势。 腹腔镜保守手术术中可同时手术分离盆腔粘连，合并对侧输卵管慢性炎症者亦可同时行造口、通液等手术，对慢性输卵管炎症有一定的辅助治疗作用，从而减少再次异位妊娠的机会，但手术操作对患侧输卵管可能造成一定损伤。本资料，药物治疗组再次同侧异位妊娠发生率高于腹腔镜保守手术治疗组，但二者差异无显著性。MTX药物保守治疗，费用明显低于腹腔镜保守手术，因此，化学药物保守治疗仍然是一种较常用的治疗手段。
随着腹腔镜保守手术的广泛开展，出现了一种新的并发症即持续性异位妊娠(ＰＥＰ)。PEP是指在异位妊娠保守治疗过程中，不完全地移去胚囊或不完全地杀死胚囊，使残留滋养细胞仍继续保留功能，腹腔镜下输卵管切开取胚胎及修补术时绒毛组织未清除干净或取出妊娠组织时散落在盆腔内继续生长，就有可能发生PEP，部分患者甚至可能再次发生腹腔内大出血。异位妊娠的诊断，一般沿用Vermesh标准：即血HCG每72h下降< 20%诊断可以成立。有学者认为术后1d下降< 50%发生PEP可能性达85%［２］。本院在对于输卵管包块较大或输卵管肌层有破坏或未见明显绒毛者，术中给予ＭＴＸ 20～40ｍｇ局部化疗，其用药剂量少，全身反应小，能抑制残留滋养细胞生长，破坏绒毛，有利于提高手术成功率，避免ＰＥＰ的发生，是有效的辅助治疗手段。
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1 乐杰主编.妇产. 第6版 .北京：人民卫生出版社，2005.115.
2 李光仪. 异位妊娠腹腔镜保守手术. 实用妇产科杂志，2006, 22(4)：198～200.
