外固定架在治疗长骨骨折的应用

           作者：李富明，李兵，陈耀辉，孙宏志，卓祥龙

【摘要】  目的 外固定架在长骨骨折中的应用。方法 回顾性分析我科于1994年8月～2004年12月应用外固定架长骨骨折51例，男32例，女19例。其中内同定术后失效3例，内固定术后骨不连2例，内固定术后畸形愈合1例，内固定术后深部感染1例；局部浅表感染3例；开放性骨折21例，(GustiloⅠ型1例，Ⅱ型14例，Ⅲb4例，Ⅲc2例。予自体髂骨植骨13例；胫骨拉力螺钉8例，腓骨克氏针固定3例，钢板固定7例，股骨拉力螺钉2例，尺骨远端克氏针固定2例；开放性胫腓骨骨折，局部皮瓣转移5例，创面游离植皮4例；股骨畸形愈合截骨矫形术1例。结果 随访8～42个月，平均20个月，无一例失访。1例老年患者术后死于癌症晚期；1例Gustio Ⅲb骨折骨不连；其余病例均骨折愈合，无骨感染和畸形愈合发生。1例股骨骨折因针道感染，Ⅱ期改梅花钉内固定；2例开放性胫腓骨骨折，因延迟愈合、断端移位而改带锁髓内钉内固定。结论 外固定架是治疗长骨骨折的一种主要方法，有其独特优势；提高外固定架稳定性，降低针道感染和固定针松动，有助于提高治疗效果。
　　

【关键词】  长骨骨折；外固定架

　　外固定架作为长骨骨折的治疗方法，广泛应用于开放性骨折或局部软组织条件不佳及骨骼损伤复杂的病例。我科于1994年8月至2004年12月应用外同定架治疗长骨骨折51例，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般情况  本组共51例，男32例，女19例；年龄2～79 岁，平均年龄33 岁。致伤原因：车祸25例，跌伤13例，重物砸伤4例，高处坠落3例，机器绞伤2例，刀砍伤、电锯伤、枪伤、爆炸伤各1例。线性骨折24例，粉碎性骨折27例。胫腓骨骨折25例，闭合性骨折9例(局部皮肤擦伤2例，压疮并感染2例)，丌放性骨折16例(Gustilo Ⅰ型1例，Ⅱ型10例，Ⅲb型4例，Ⅲc型1例)。股骨骨折8例，闭合性骨折7例(臂部褥疮并感染1例，钢板内固定术后深部感染1例，畸形愈合1例，2次钢板内固定术后失效1例)，开放性骨折1例(GustiloⅡ型)。肱骨干骨折11例，闭合性骨折9例(单纯螺钉内固定术后再骨折术后1例，钢板内固定术后失效1例，髓内钉内固定术后骨不连2例)，开放性骨折2例(GustiloⅡ型1例，Ⅲc1例)。肱骨外科颈骨折1例，为4 岁儿章骨折。桡骨中段骨折1例，为2 岁儿章陈旧性骨折。尺桡骨远端骨折5例，闭合性骨折3例(均为粉碎性骨折)，开放性骨折2例(均Gustilo Ⅱ型)。

　　1.2  治疗方法  以上病例均用外固定架治疗，其中6例为闭合复位，其余开放复位。胫腓骨骨折中自体髂骨植骨7例，胫骨断端拉力螺钉8例，腓骨断端克氏针固定3例，钢板固定7例；开放性骨折中局部皮瓣转移术5例，创面游离术植皮4例。股骨骨折断端拉力螺钉固定2例；自体髂骨植骨3例；1例畸形愈合者予截骨矫形术。肱骨干骨折中，自体髂骨植骨3例。尺、桡骨远端骨折中，尺骨断端克氏针固定2例。

　　1.3  治疗结果  随访8～42个月，平均20个月，无一例失访。1例老年肱骨干骨折患者术后4月死于癌症晚期，1例GustiloⅢb型胫腓骨骨折骨不连；余病例骨折均愈合，无骨感染及畸形愈合发生。1例股骨开放性骨折术后因钉道感染，Ⅱ期改梅花钉内固定而骨折愈合。2例开放性胫腓骨骨折，创面闭合后，因骨折延迟愈合，断端移位而改带锁髓内钉内固定，自体髂骨植骨而骨折愈合。

　　2  讨    论

　　2.1  外固定架在骨折中的应用  外固定架是一种介于开放手术与非手术之间的半侵入性固定方法。随着事故、高空坠落等高能损伤和火器伤的不断增多，外固定架治疗伴有严重软组织损伤的四肢丌放性粉碎性骨折，骨干多段骨折和全身多发伤的独特优势更加明显［1］。詹伟彦等报告外固定架是治疗胫腓骨多段粉碎性骨折的理想方法［2］。潘志军等报告外固定架治疗Ⅲ度开放性胫腓骨骨折，感染率和远期并发症均低于内固定组，骨折愈合率高于内固定组［3］。黄雷等报告应用骨延长或骨运输术结合外固定架成功治疗合并局部感染和软组织缺损的大段骨缺损患者［4］。儿童长骨骨折以非手术治疗为主。手术治疗中传统髓内钉存在损伤干骺端骨骺的风险，并不适合儿章骨折。钢板内固定术因可能需要广泛的骨膜剥离和局部软组织损伤的加重，易造成骨折端缺血坏死，导致术后骨折延迟愈合、不愈合和内固定松动的发生。骨圆针固定骨折端因稳定性差，术后不能脱离外固定的辅助，不利于早期功能锻炼。儿章骨折愈合迅速的特点，降低了长期外固定架固定导致的针道感染、固定针松动，骨延迟及畸形愈合发生率；外固定架因其局部损伤小，对骨骺生长干扰小，术后早期功能活动，骨折愈合后方便快捷的去除，在儿童长骨骨折的治疗中有独特的优势［5］。本组6例儿章骨折均获得良好骨折愈合和肢体功能。老年人因脏器功能的衰退、存在多种内科疾病的原因，发生骨折后闭合或开放复位内固定术，因为麻醉手术时间较长、手术损伤较大、术中失血而存在诸多风险，术后恢复也较缓慢。闭合或有限切开复位外固定架治疗，手术时间短、损伤小，明显降低了手术风险；更适合全身情况差的老年骨折患者［6］。本组1例79 岁肱骨近端骨折患者，虽然术后短期内死于癌症晚期，但却能平稳度过围手术期，足以证明外固定架在全身情况较差的老年患者中的优势。畸形愈合骨折患者予截骨矫形术配合外固定架治疗；术后根据X线片所示残留的畸形，予调整外固定架的方向，延长或压缩骨折端以彻底纠正肢体残留的旋转、成角、短缩畸形。钢板术后内固定失效，因原手术形成的局部组织损伤，骨骼钉孔产生的异常应力，致使再次内固定操作困难、局部损伤明显，易发生骨延迟愈合、不愈合，最终发生畸形愈合和内固定再次失效。外固定架灵活的置针，术中更小的损伤和骨折端大量、良好的植骨，能够有效治疗内固定术后失效和畸形愈合。本组中3例内固定术后失效，2例内固定术后骨不连，1例畸形愈合骨折患者经治疗均良好恢复骨骼正常形态和强度。外固定架结构简单，使用方便，更小的创伤降低了骨感染和坏死的发生率；同时具备复位、矫形、固定和早期功能锻炼的优点，是治疗长骨骨折的一种主要方法。

　　2.2  外固定架的稳定性  外固定架长骨骨折存在着固定欠牢固的可能，而固定的稳定性小足可以直接导致骨折延迟愈合和畸形愈合的发生。周来喜等证明单侧多功能外固定架抗弯曲性能明显低于带锁髓内钉和加压钢板，难以达到坚强同定［7］。赵建华等证明半环槽式外固定架不能早期负重活动［8］。Alerts等报告高能外伤致开放性胫骨骨折，外固定架治疗组的骨折延迟愈合和再手术率是带锁髓内钉的2倍和3倍［9］。随着器械设计和手术技巧的提高，外固定架的稳定性有了明显改善。刘云鹏报告外围定架刚度与骨?架间距有直接关系，2cm的骨架间距为最佳间距［10］。增多针数，增大针直径和骨断端加压固定是提高外固定刚度的主要因素［8］。稳定的针架几何形状，缩小组间针间距，扩大组内针间距，减少针对骨与软组织的损伤能够提高外固定架的稳定性［11］。骨断端有限内固定提高了断端稳定性，降低了外固定架的应力；且手术创伤小，不加重局部损伤和骨感染的发生［1，12］。腓骨内固定治疗对胫腓骨骨折患者骨断端起到良好稳定作用［11］。本组病例，结合术中情况，适时的应用拉力螺钉加压骨折端，腓骨内固定辅助技术，在未增加深部感染的情况下提高了固定效果。外固定架因固定钉周围骨质随时间延长而发生骨吸收，其刚度下降，可能发生继发性骨折端畸形。对于骨折愈合困难或延迟愈合患者，我们主张在软组织条件允许下积极自体骨植骨以促进骨折愈合，减少外固定因时间延长而发生的刚度下降。对于Gustilo Ⅲ型的开放性骨折，有学者主张先使用外固定架，待创面愈合后改髓内钉固定等其它方法治疗［1，13］。本组3例患者予延期髓内钉内固定，骨断端获得良好对位对线下的愈合。

　　2.3  固定针松动和针道感染  固定针松动和针道感染仍然是外固定架的主要并发症；而二者常互为因果，降低固定的稳定性，最终致使治疗失败。预防固定针的松动，首先要提高外固定架的初始稳定性，保障骨断端紧密接触，以减轻针骨界面所受的应力。固定针的置入要正确，避免反复穿针或穿针过深后退针。不予高速电钻置针，以免骨界面产生高热而发生骨坏死。积极促进骨折愈合以缩短外固定时间。积极预防针道感染的发生。Orthofix外固定架设计的喷涂羟基磷灰石螺钉，植入体内后具有良好稳定骨?钉界面，更适用于需长期固定和骨质疏松的患者。预防针道感染：在保证外固定稳定性下，使用单边外固定架、半钉固定以减少针孔数目和对软组织的损伤。在活动度大及肌肉丰厚的部位避免使用外固定技术；若必须使用且需长期固定，可在软组织条件允许情况下改用带锁髓内钉等其他固定技术。避免固定针压迫周围皮肤，致皮肤坏死、感染。提高针?骨界面稳定性，以免固定针在骨骼和软组织上的横向滑动，加重组织损伤。加强针孔护理，保持针孔清洁；若局部红肿，渗液明显，应减少肢体活动，保持引流顺畅。

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