葡萄糖酸钙防治择期剖宫产术中出血的临床研究

【关键词】  葡萄糖酸钙 剖宫产 术中出血

    孕妇未临产而行剖宫产时，子宫对宫缩剂的敏感性较差，导致子宫平滑肌收缩不良，使术中出血量增加；钙离子不仅是子宫平滑肌兴奋的必要离子，而且参与人体凝血过程。大量研究表明，孕妇血钙浓度处于较低水平，而钙离子的细胞内外浓度与子宫平滑肌收缩密切相关［1］，钙剂曾广泛应用于外科止血［2］及产后出血。本研究对剖宫产术前静推钙剂使子宫平滑肌对宫缩剂的效应性增强，使胎盘床及子宫切口血窦出血减少，从而减少剖宫产术中出血进行探讨。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2006年8月～2007年8月在我院剖宫产的产妇中，选择经系统孕期检查，无血液系统疾病，无葡萄糖酸钙应用禁忌症，有剖宫产指征但均无正式临产而行子宫下段剖宫产者206例；随机分为两组：研究组108例，对照组98例。两组在年龄、孕周、体重等方面相似，无统计学差异。见表1

    表1  两组产妇一般情况比较（±s）

    组别例数年龄（岁）孕周（周）体重（㎏）研究组10827.61±3.5539.35±1.4162.32±8.10对照组9827. 21±2.4239.29±1.4662.10±9.8

    1.2  方法  研究组于手术开始前10 min即缓慢静推10%葡萄糖酸钙10 ml（加10%葡萄糖10 ml稀释），胎儿娩出后静脉注射缩宫素20 U。对照组胎儿娩出后缩宫素使用同研究组。宫缩乏力出血多者宫体注射缩宫素10 U或/和米索400 μg舌下含化。

    1.3  出血量方法  剖宫产术中切开子宫后尽量吸净羊水并记录羊水量，总出血量=引流瓶总液体量（ml）-羊水量（ml）+敷料血量+术后按压子宫体阴道排出血量（ml）。敷料血量计算采用称重法［3］。

    1.4  观察用药前、后1小时产妇体温、血压、用药后出现的副反应以及新生儿情况，包括Apgrar评分、新生儿窒息率等。常见副反应有心律失常甚至心跳停止，多由静脉注射速度过快所至，亦可见恶心、呕吐等。

    1.5  统计学方法  出血量用±s表示，两组间计量资料比较用t检验。计数资料比较用和χ2检验。

    2  结  果

    2.1  两组术中出血量及产后24小时血红蛋白下降值比较见表2。 表2  两组产妇术中及产后出血情况比较注：与对照组比较，*P<0.05。

    出血量研究组较对照组明显减少（P＜0.05）,具有显著性差异。

    2.2  两组缩宫素或（和）米索追加使用率比较见表3。表3  两组缩宫素或（和）米索追加使用率比较注：与对照组比较，*P<0.05。

    对照组因出血多宫腔填塞纱布条1例，两组差异有统计学意义（P＜0.05）

    2.3  葡萄糖酸钙对剖宫产产妇的影响  仔细观察记录用药前后产妇BP、P、EKG及临床表现，研究组108例中105例未用米索者，用药前后BP、P、EKG等指标未见明显改变，也无头疼、呕吐等症状；有4例诉用药后有一过性全身热感，无其他不适，未做特别处理。对照组98例中有一例缩宫素用量达50 U，术中出血超过600 ml，血压一度降至80/50 mmHg;10例追加米索者有5例出现寒战、恶心症状。

    2.4  10%葡萄糖酸钙对新生儿的影响  两组新生儿Apgrar评分、新生儿窒息率等比较无显著性差异。

    3  讨 论

    3.1  Ca离子是子宫平滑肌细胞的直接兴奋剂，钙结合蛋白参与肌肉收缩过程，Sommerville IE［4］等曾发现Ca离子在子宫平滑肌收缩过程中扮演重要角色。同时子宫平滑肌细胞中存在钙压力敏感通道［5］；缩宫素对子宫的直接作用是使细胞膜电位调整到最合适的范围，并使肌质网中储存的Ca离子被释放而激活肌浆（myoplasma）中的收缩因子,使子宫平滑肌收缩。Ca离子不仅是子宫平滑肌兴奋的必需离子，而且本身为凝血因子之一直接参与凝血过程，故提高血钙浓度可以提高子宫肌肉的收缩及其对宫缩剂的敏感性，从而达到止血目的。本研究中观察组出血量明显少于对照组，符合以上理论。

 

   3.2  孕期随着胎儿的生长发育，孕妇对各类营养物质包括钙剂的需求量剧增［6］，孕期缺钙比较普遍。未临产时子宫对宫缩剂的效应常较差。妊娠期高血压尤其子痫前期未临产而行剖宫产者临床较常见，术前对妊娠期高血压及子痫患者常用较大剂量的硫酸镁解痉，此结果也会影响子宫肌肉的收缩［7］及子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，易导致产时或术中宫缩乏力而引起出血。目前临床对此尚缺乏较好的治疗方法，我们以钙离子作为镁离子的拮抗剂，来对抗镁离子对子宫平滑肌的作用。本资料应用钙剂后使米索的使用率降低，术中及产后出血明显减少，显示有一定疗效；但病例数较少，葡萄糖酸钙对子痫前期患者的应用剂量及相关副作用尚待进一步观察。

    3.3  葡萄糖酸钙的安全性  本研究发现剖宫产术前使用葡萄糖酸钙对产妇血压无明显影响，不增加产妇心血管系统的负荷；因此该药适用于妊高征等血压高、易发生术中出血的产妇。葡萄糖酸钙的副作用主要为全身发热；静脉滴注过快可致恶心、呕吐、心律失常甚至心脏骤停，故应用时多需用10%葡萄糖稀释后静脉滴注或缓慢静推。滴注速度小于5 ml/min时，可明显减少副作用的发生。

    综上所述，我们认为剖宫产前缓慢静脉推注葡萄糖酸钙是减少术中、术后出血的一种简便、高效、安全实用的方法，值得临床推广应用。

 

【】
  ［1］ Keiichi Tasaka,Nobuyuki M,Akirami Y, etal. Direct measuremen of intracellular free caltured human puerperal myometrial cells stimulated by oxytocin effects of extracellalar calcium and calcium channel bockers［J］. Obstetrics & Gynecology,1991,77(1):100?106.

［2］ Blair S D,Jarvis P,Salmon M, et al. Clinical trial of calcium .alginate hemostatis swabs ［J］. GBRBR J SURG, 1990,77(5):568?570.

［3］ 庄依亮，张振均.产后出血的测定与防治的评分［J］.上海医学，1987，10（7）：383.

［4］ Sommerville IE, Hartshorene DJ. Int?rouellular calcium and smooth muscle contraction［J］.Cell Calcium,1986,7:353?364.

［5］ L chida s,Moriyama M,Jerao M. Charca terization of calcium infiuxes through voltage seasitive and receptor operated calcium in uterine smooth muscle［J］. J Pharmacol Exp Ther, 1984，228:439?445.

［6］ 陈健，陆晓明，郭秀云，等.产时补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床对比观察［J］.实用妇科与产科杂志，2004，10（10）：635?636.

［7］ 董悦，赵瑞琳. 妇产科治疗［M］. 北京：北京医科大学，中国协和医科大学出版社，1994.151?155.