椎间盘镜治疗腰椎间盘突出手术适应证探讨

               作者：吕宏乐，刘全喜，辛陆军，关海森 

【关键词】  腰椎间盘突出症

　　摘要：［目的］合理掌握后路椎间盘镜手术腰椎间盘突出症的手术适应证，提高治疗效果。［方法］比较本院2000年3月～2002年3月应用椎间盘镜手术治疗的腰椎间盘突出症256例(A组）与2002年3月~2005年3月应用椎间盘镜手术治疗的腰椎间盘突出症333例(B组）的手术时间、出血量，并发症及临床效果。［结果］A组的手术时间、出血量大于B组(P＜005），而优良率则小于B组(P＜005）。A组病例术中硬膜及神经根损伤7例，关节突咬除过多4例，椎间隙感染1例，B组病例术中无硬膜及神经根损伤，无切口感染及椎间隙感染病例。［结论］熟练的手术操作，合理选择手术适应证，充分发挥后路椎间盘镜的优势，是减少并发症、提高腰椎间盘突出症疗效的关键。

　　关键词：腰椎间盘突出症；椎间盘镜

　　作者于2000年3月～2005年3月，应用德国Rudolf后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症589例。随着椎间盘镜手术病例的增多，疗效逐渐提高，患者满意度增加，现报告如下。

　　1临床资料

　　11一般资料

　　本组男361例，女228例；年龄19~71岁，平均36岁。病史2个月~5 a，平均6个月。全部病例均有腰痛和（或）患侧下肢痛。有明显的下肢放射痛443例，一侧下肢间歇跛行146例，有马尾神经受损症状3例(表现为会阴麻木，刺痛，大小便功能和性功能障碍），脊柱侧凸畸形65例，小腿外侧或足背皮肤感觉减退167例。全部患者术前都接受过牵引、理疗、按摩、硬膜外神经阻滞等保守治疗。16例手术前接受过胶原酶注射。所有病例术前均经CT或MRI检查结合临床表现明确诊断。2000年3月~2002年3月应用椎间盘镜手术治疗的腰椎间盘突出症256例(A组），根据CT突出部位与程度结合临床表现，手术治疗单节段突出241例，两个以上节段突出15例(L4、5例+L5S111例，L3、4+L4、53例，L3、4+L4、5+L5S11例）。其中侧方突出137例，旁中央突出98例，中央型突出18例，椎间孔型3例，伴有椎间盘钙化11例。2002年3月~2005年3月应用椎间盘镜手术治疗的腰椎间盘突出症333例(B组），全部单节段一侧手术病例(仅有1例单节段双侧手术）。其中侧方突出226例，旁中央突出105例，中央型突出1例，椎间孔型1例，伴有椎间盘钙化(部分钙化）2例。

　　12治疗方法

　　121术前准备

　　术前常规摄腰椎正侧位X线片全面了解腰骶椎情况，术者手术前反复检查病人，确定手术间隙。其它手术前准备与一般骨科手术相同。

　　122术中操作

　　所有病例手术均采用硬膜外麻醉，俯卧于弓形脊柱外科手术架上，消毒铺巾后用注射针头根据体表骨性标志刺于病变棘突间隙或棘突部位，C型臂下透视定位。正中切开皮肤16 cm，沿棘突旁插入导针，针尖固定于病变节段上位椎板下缘骨质，逐个放入扩张管及工作通道，固定臂固定工作通道，清理椎板外软组织，显露出病变椎板间隙，用弯刮匙推开黄韧带在椎板下缘附着点，枪式咬骨钳咬除部分椎板下缘，切除黄韧带，显露硬膜和神经根，切除椎间盘及增生骨赘，探查神经根管，狭窄时扩大神经根管。反复冲洗，彻底止血后，皮片引流，缝合皮肤。

　　单间隙侧方突出，开一个骨窗；单间隙中央突出，开一个骨窗或同一切口双侧开骨窗；两间隙同侧(或不同侧）突出，可适当延长切口，开两个骨窗(同侧或两侧）；本组1例3个间隙突出，2个切口6个骨窗。

　　123术后处理

　　术后应用抗生素和地塞米松3 d，24 h内卧床休息及床上大、小便，24 h后疼痛减轻后，可在腰部支具保护下适当下床活动和大、小便，但仍以卧床休息为主，并开始逐步进行直腿抬高和腰背肌锻炼。3~4周逐步恢复正常行走和一般日常生活并坚持腰背肌锻炼。4~6周完全去掉支具。2~3个月内忌剧烈扭腰、弯腰等动作。

　　2结果

　　21本组病例术后20h~6d下床活动，平均22 d。术后住院3~12 d，平均52 d。A、B组的手术时间、出血量、优良率见表一，数据统计采用SPSS 120统计软件。

　　表1A、B组数据比较(略）

　　22疗效

　　全部得到回访，时间2～15个月，平均6个月。参照Macnab疗效评价标准〔1〕。优为术前症状完全消失，患者恢复原来工作；良者为术前症状消失，患者劳累后尚感腰疼，但不影响工作；尚可者为术后仍有腰痛，但比术前减轻，需改变工种；不好者为术前症状未缓解或反而加重，需再次手术治疗。A组，优191例，良46例，尚可15例，不好4例(其中，有2例术后1 a改传统手术），优良率92％。B组，优262例，良66例，尚可5例，不好0例，优良率982％。

　　23并发症

　　A组病例术中硬膜及神经根损伤7例，关节突咬除过多4例，椎间隙感染1例，切口一期愈合(除1例切口浅层感染，经换药后二期愈合）。有2例病人因粘连严重转为开放手术(不在本组统计内）。B组病例术中无硬膜及神经根损伤，无切口感染及椎间隙感染病例。

　　3讨论

　　与传统的开放手术相比，后路椎间盘镜手术具有创伤小、早期下床活动、术后恢复时间短等优点，因而越来越受到广大骨科医生的青睐〔2、4〕，也逐渐为广大患者所接受。随着操作的熟练，经验的积累，改进和增加器械，临床疗效可逐渐提高。经回顾分析本院临床资料及疗效认为：认识椎间盘镜自身设计优点及设计缺陷，同时选择合适的病人，其优势才能充分得到发挥。

　　31椎间盘镜的自身缺陷

　　目前国内众多开展椎间盘镜手术，内窥镜设计具有以下缺点：（1）镜头均为单晶片设计，显示器图像是镜头前方30°角视野，是平面图，而非立体的肉眼所见的图像。（2）内窥镜镜头长度不能调节，手术时椎板间隙骨质、黄韧带显示清晰，组织结构容易识别，显露神经根、椎间盘层面时不清，因增加了椎管矢径距离，显示器图像变小，光线变暗，组织识别能力下降。（3）工作通道狭小，不宜2种以上器械放进；手术中椎管内静脉丛出血，不易止血；损伤硬膜及神经根时不易修复；不易横向探查，容易遗漏视野以外的残余髓核。（4）通道末端不适应于椎板表面的固定，易出现定位错误及肌肉挤进通道内遮挡镜头。（5）手术入路尽管使用椎板安全钻可缩短手术开窗时间，但操作与切开手术相比仍有盲目性，偶有钻过钻偏现象出现。（6）尽管许多作者设计了各种切除器，处理间盘纤维化、骨赘、钙化等，但在通道内操作均具有与切开手术相比较大的危险性。故此，椎间盘镜手术有其局限性。

　　32手术适应证的选择

　　椎间盘镜是为单纯椎间盘切除设计的，适应于单节段椎间盘突出偏向一侧、无椎管狭窄的病例，特别适用于髓核游离型。其最佳适应证是单节段突出，突出大小不超过椎管50％，或无明显移位的脱出，既往无手术史〔2〕。随着这项技术的广泛应用和器械的改进，目前这项技术的使用范围有所扩展，大多数学者认为，单节段的各种椎间盘突出症(各种程度和类型），伴或不伴有侧隐窝狭窄，均可采用椎间盘镜技术〔2、5、6〕。但是下列情况应慎用或不宜采用〔2、5、6〕：（1）中央型以及极外侧型突出，因手术视野限制操作困难。（2）年龄偏大，小关节增生严重椎板间隙狭窄明显。（3）中央型椎管狭窄或神经根出口狭窄。（4）椎间盘突出已完全钙化。

　　本组病例拟定手术时，术者术前反复检查病人，根据临床症状及体征，结合患者CT或MRI检查结果，选择手术方式〔4〕。决定椎间盘镜手术病人临床必须具备下列之一：（1）有比较重的单侧神经根刺激症状即一侧下肢疼痛、麻木，直腿抬高在60°以内。（2）有明确的一侧下肢间歇性跛行表现，行走在0~500 m之间。（3）以上2条表现必须伴有相对应的影像学表现。开展微创手术早期，手术适应证掌握不严，故A组的手术时间、出血量明显大于B组(P＜005），而优良率则小于B组(P＜005）。

　　作者认为选择椎间盘镜手术方式时应该尊重其原始设计，不应盲目扩大椎间盘镜的手术适应证，对中央型巨大突出、复发和钙化型突出或并有椎管狭窄者不宜选用椎间盘镜方法。对于影像学检查多节段突出，术前根据临床症状、体征定位，确定手术节段，如需单节段间盘切除，选用椎间盘镜手术；如需多节段手术，选用传统手术方式。对于手术前症状、体征与影像学检查不符，有探查可能者，不宜选用椎间盘镜。对于并有马尾神经受损表现者，突出间盘与神经均有粘连，镜下不易分离，且容易出现神经损伤，建议选择切开直视手术。间盘完全钙化病人，镜下利用窄骨凿剔除钙化块操作不如切开开窗直视下剔除，间盘部分钙化病人，多是并有疝出块压迫神经根出现症状、体征，椎间盘镜手术能够完全解除神经压迫。

　　本组资料A组并发症发生率46％，B组为零。作者认为：（1）因椎间盘镜手术局限，手术指征过宽，手术操作难度增大，容易出现并发症。（2）应严格无菌操作，注意预防椎间隙感染，因感染给病人带来的痛苦及困难均远远超过间盘突出症。本组资料中B组手术全部在净化手术室中进行，无连台手术，内窥镜及器械消毒严格，因此无感染病例。（3）手术操作的熟练程度B组＞A组。

　　综上所述，在术者具备熟练的操作技术以后，选择合适的病人，充分发挥椎间盘镜优势，是减少并发症，取得满意临床效果的关键。

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