微创全髋关节置换术的研究进展
【关键词】 微创
从40多年前被骨科医生正式采用以来，全髋关节置换术(THA)已经成为骨科开展的最多和最成功的手术之一。在这期间，植入假体的设计，生物材料改良等方面得到了很大，但是在手术方式上的进展却非常缓慢［1,2］。直到最近几年，随着微创技术在腹腔镜、关节内镜等方面的广泛运用，微创全髋关节置换术这个概念被正式提出并重视起来，并很快成为全髋关节置换最新技术的代表之一，微创全髋关节置换术的定义也逐渐形成［1～４］。微创全髋关节置换是在一个或者两个小于10 cm甚至更短的切口内完成常规全髋关节置换手术效果的前提下，减少手术对周围组织的创伤和对病人生理功能的干扰，缩短康复时间。微创技术是以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种外科技术。目前该技术已经发展为关节置换中热门的研究方向。促进这个技术发展的因素是多方面的，包括术中损伤小、出血少、康复快、疼痛轻、瘢痕小、住院时间缩短以及费用节省等。外科医生必须研究探索并且用的方法加以验证新的技术。同时，新的外科技术对外科医生的手术技巧提出了新的挑战［5,6］。
1 手术适应证
关于这个问题目前还存有争议。Bostrom，Mathiasr［7］认为合适的候选人应该是体型偏瘦，体重指数(BMI)低于28（kg／m２）的患者，而肌肉太强壮、解剖明显异常的初次全髋关节置换或者是全髋关节翻修的不建议做此手术。此外，他强调手术成功不光是要有一个合适的候选病人，医生对技术掌握的熟练程度也是同等的重要，并还推荐用硬膜外低血压性的麻醉以减少术中出血。Duwelius，Berger等人［8］认为合适的病人应该是不肥胖，有要求快速出院动机，没有大的解剖学异常，无严重的髋关节发育不良及明显变形的关节炎，无严重的免疫缺陷，无既往髋关节手术史和术前感染灶的患者。Kennon［9］对手术的适应证有相对的放宽，2004年曾报告成功经由前方小切口行了468例髋关节翻修术，是首次对微创入路行THA翻修术的系列报道，结果显示并发症发生率与传统翻修手术并无明显统计学差异，但微创手术的住院时间有明显降低。
总的说来，大多数的外科医生仍然认为微创THA限于传统THA适应证的范围内，首选初次进行的全髋关节置换。肌肉发达的病人，过于肥胖的病人，需要翻修的病人，既往有髋关节手术史的病人，髋关节严重创伤及髋关节解剖有明显异常的病人都不适合微创THA。术前也需要排除如免疫缺陷、感染性疾病、造血系统疾病、心脑疾患等疾病，以免增加术后并发症的发生率。
2 手术技术及其特点
微创手术创立和发展过程中出现了许多新的手术技术，旨在减少软组织损伤，以便术后能更快地康复，并减少术后并发症的发生。诸多曾经报道过的手术入路包括前方入路、前外侧路、直接外侧路、后方入路、双切口入路等［1］。归纳起来主要有以下3种：改良的前方入路、改良的后外侧入路、还有前后方双切口入路。
21 改良的前方入路
对于前方入路，Keggi早在1977年就有相关报道，当年美国矫形医师年会上他描述了一种前方单切口入路的手术，随后他开始采用两个或三个前方小切口的手术［5］。在手术体位上比较一致的意见是仰卧位，多选WatsonJones入路的近侧部或者SmithPeterson入路的远侧部切开皮肤，分开阔筋膜张肌及肌肉间隙进入即可暴露髋关节囊的前部。WatsonJones入路的近侧部利用了阔筋膜张肌和臀中肌之间的间隙，而SmithPeterson入路的远侧部则利用了缝匠肌和阔筋膜张肌之间的间隙，手术存在的问题是股骨处理上的困难。大多数的医生建议使用改良的关节器械，对单切口用弯柄器械，双切口可直接用直柄器械。实际上，不同医生在操作上有着很大的不同，比如Berger和Matta就建议在运用扩髓钻和假体定位时常规X透视辅助。而Keggi和Kennon认为X透视是不必要的，他们用1个、2个、或者3个前方小切口入路成功进行了数千例髋关节置换，其中包括利用远侧小入口(第3切口)经皮置入髋臼锉进行髋臼打磨和植入假体组件的大量肥胖病人的病例(最重达20412 kg)［5］。
改良的前方入路不损伤外展肌，双侧髋关节置换可同台进行而不需要变换体位，切口小，减少了软组织的创伤，髋臼的视野暴露非常清楚，术后的康复速度较传统手术有明显提高［1,5］。根据Kennon的经验报道，肥胖、髋关节翻修术并不是绝对的禁忌证。
22 改良的后外侧入路
这是一种类似于传统后外侧切口的手术方式，是对传统后外侧切口方法的一种改良。手术体位取侧卧位，Dorr，Bostrom，Mathias等［7］推荐采用后外侧的直切口，皮肤切口也可越过大转子成一轻度曲线，术中通过专制的拉钩协助暴露切口及术中操作，要避免过多出血妨碍手术视野的暴露和植入假体时的定位，也要注意尽量避免过度牵拉外展肌。Bostrom，Mathias还建议使用特制的拉钩协助暴露髋臼，以保留外旋肌群，手术中不需要横断梨状肌肌腱。股骨端的处理比较方便，一般只需在股骨颈下方置入多齿拉钩加以协助就可以获得好的操作视野，在切口暴露较好时扩髓钻可以直接按传统方法使用，当然也需要助手协助患者体位的配合。
该手术保留了臀中肌及屈髋肌群，术中的创伤小，出血少，术后功能恢复快，住院时间缩短，术中及术后的并发症少，股骨处理方便，假体定位准。再加上由于是传统的后外侧手术的改良，所以手术医生很容易学习掌握［7］。
23 前后方双切口入路
这里的双切口要跟前方入路的双切口区别开来，Berger［10］首创了这种双切口全髋关节置换术。该手术采用完整的前路手术小切口，长约4～6 cm，浅层利用阔张肌筋膜和缝匠肌之间的间隙，深层利用阔张肌筋膜和股直肌之间的间隙。这种前入路是SmithPeterson入路的改良，术前可借助X透视来确定切口的起点，主要用来处理髋臼侧。后方小切口是一个单独的切口，一般只需要15～20 cm长。取自大转子与髂嵴间的股骨干连线上，利用臀大肌和臀中肌的间隙进入至关节囊后外侧。切口位置与股骨髓内钉固定的切口类似，用以植入股骨柄。在打磨和髋臼或股骨假体放置过程中随时用 C臂X光机进行辅助定位［8］。
该手术方式，不需切断臀中肌和外旋肌群，手术从肌肉间隙进入，不损伤肌肉，组织损伤小，能保留关节囊，但术中需经常用X光透视定位。Duwelius，Berger评价该手术：更小的切口，更少的创伤，更快的恢复，更早的返回日常的生活，是对传统置换术的一个挑战［8，11］。
需要指出的是，跟传统的置换术不一样，微创手术技术是一系列复杂手术技巧的组合。所以即使在相似的入路上，具体操作起来也可能存在着很多的不同。因此不同的骨科医生，在病人的选择、植入方法的选择、手术操作方式的选择、透视的使用或者导航设备的使用、以及术后康复指导上都应有所区别［5］。
3 临床疗效的验证
Ogonda等［12］报告了一个关于微创全髋关节置换的大样本的、前瞻性的、随机盲法试验。在经过综合的分析后，他的结果显示后路微创入口平均手术时间是(659±132)分，标准切口是(603±92)分，时间的差异主要体现在开始手术至植入髋臼衬垫(P=0001)和关闭切口(P<0001)两个阶段。术中失血量上微创切口平均是3142 mL(90～1310 mL)，标准切口平均是3658 mL(100～1100 mL)。其他诸如疼痛，假体位置，住院时间，功能康复方面没有发现明显的差异。
Chimento等［13］研究了52例经后外侧入路的THA，其中24例采用的是8 cm的切口，28例采用的是15 cm的切口。结果显示微创切口平均失血量是378 mL，而标准切口是504 mL，并且前者比后者更快的恢复至正常步态，术后的X线片结果采用Barrack技术评价93％为A或者B。 Nakamurat［14］的研究通过50例微创和42例标准髋关节置换对比结果显示，微创置换的平均手术时间是(99±26)分，标准的是(123±30)分；术中平均失血量前者是(339±210)ml，后者是(422±177)ml。此外在术后失血量、髋臼前倾角优良率、外展角的优良率和术后6个月的髋关节评分上与对照组没有明显的差异，在并发症上传统髋关节置换出现1例感染而微创的50例没有出现任何异常。
Wright等［15］报道了84例髋关节置换术，其中微创手术和标准手术各42例，术后均进行了5 a的随访。调查分析的结果显示，微创群体和标准群体在年龄，身高，术前Harris评分，术中失血量上没有明显差别。但切口长度微创组比对照组短，分别是（88±15）cm和（230±21）cm，手术持续时间微创的要比标准的少(P=002)，术后住院时间也有缩短(P>０05)。在并发症上前者没有发现，但是对照组却有1例脱位，术后随访所得的Harris评分前者高于后者(P=042)。Sculco［16］报道了他开展的254例微创手术并随访2～6 a的结果，该手术切口的长度平均为89 cm，术后的X线分析显示只有1例股骨假体位置欠佳，97％的病人获得了Barrack评分中的A或者B。术后平均外展角为406°，所有的假体髋臼中心同解剖学上相比误差全部在1 cm范围内，术中及术后没有脱位、股骨骨折、神经麻痹及需要重新手术的情况出现。术后并发症仅包括1例假体底异物，1例蜂窝织炎，2例脂肪栓塞，2例心房纤颤。Sculco还报道了他所开展的484例后外侧入路微创置换并进行了持续近3 a的跟踪随访分析结果。该批病例切口平均为8 cm，术后X线片显示髋臼杯平均外展角是42°，93％的假体位置合适，股骨结合评分有93％获得A或者B级，术后并发症仅包括１例股骨骨折，４例脱位，２例伤口血肿，２例神经功能麻痹［17］。
Berry，Daniel等［2］报道了在美国新泽西医学院对100例微创双切口髋关节置换的结果，其中56个男病人，44个女病人，平均年龄56岁，男性体重平均88 kg，女性67 kg，涉及的病种包括80个骨关节炎，9个髋关节发育不良，8个骨坏死，3个创伤。手术的平均时间62 min［(38～140)min］，术后77％的病人在24 h内出院。随后12个月的随访中，只出现4例并发症，其中2例股骨骨折，1例深静脉血栓，1例肠梗阻，没有出现需要翻修和再入院的病人。Richard Berger报道了芝加哥一个医学研究中心开展的100例微创双切口髋关节置换的手术，其中75个男性，25个女性，平均年龄55岁，病种包括87个骨关节炎，8个发育不良，5个骨坏死，平均体重79 kg［(46～120)kg］，手术的平均时间101 min［(80～120)min］。术中只有1例出现骨折并发症。在最后的88例手术中，75个(85％)患者在门诊手术后当天出院，手术的当天他们都经过了一个严格的执行计划包括局部麻醉，立即负重，物理。术后没有一个再入院的和放弃执行上述严格计划的病例［2］。
Dana Mears报告了75例微创手术的结果，术中顺利，术后7个当天出院，58个术后第2 d出院，7个包括3个双侧置换的病人术后第3 d出院，其余的全部第4 d出院，所有的患者除1例外全部直接回家［2］。Berger报道了100例微创手术的结果，97％的病人达到了预期的物理治疗目的，在手术的当天出院，100％的人在手术后23 h内出院，术后中断止痛药品的平均时间是6 d，可以抛弃辅助行走工具的平均时间是8 d，可以自行驾驶的平均时间是6 d，返回工作的平均时间是9 d，能行走至少半英里路的平均时间是16 d。在术后的前3个月，没有出现1例脱位、再手术、再入院的情况［17］。
4 微创THA的优点和不足
传统的手术切口长度通常都>15 cm，而微创切口只要求1个或者2个<10 cm的切口长度，组织创伤小。其次，微创THA在康复和住院时间较传统THA也明显缩短，术后第2 d患者就能开始进行积极的康复训练，如果采用两个小切口入路行THA，85％患者可以于手术当天出院［18］。再者，微创THA可直接在门诊执行，节省费用。Bertin，Kim［19］对两个群体(门诊微创THA，住院微创THA)的病人的对照研究显示，门诊THA病人比住院THA费用平均少$4000。另外，在行THA时，小切口技术可以保留外旋肌群、后方关节囊、大转子、臀肌等重要组织结构，有利于早期恢复。综合而言，微创THA具有以下较为肯定的优势：(1)更少的组织创伤和肌肉破坏;(2)更少的失血;(3)更少的术后疼痛；(4)更少的术后并发症;(5)更短的住院时间;(6)更快地康复及功能恢复；(7)更小的皮肤切口，更小的手术瘢痕；(8)降低了医疗和护理费用，能迅速恢复劳动力；(9)具有“进可攻、退可守”的特点，若个别患者难以完成操作，可作切口延长。
但也有众多的不赞成使用小切口的学者认为小切口视野小，显露不充分，可能会增加术中及术后并发症的发生率，严重的如髋臼假体位置欠佳，术中对神经的损伤，术后脱位等。但从目前现有的微创THA报道结果看，术中植入假体的位置经X线片确认后与传统的THA并无明显差异，术中发生神经损伤罕见，术后并发症发生率与传统手术相当。学者们最敏感的脱位率经证实也没有超过常规切口，其中最有说服力的是Siguier等［20］对1037例患者行微创髋关节置换术后的报道，脱位率仅0196％。上述Ogonda等人报告随机盲法试验结果也显示微创手术和传统手术在并发症发生率上没有明显差异。Woolson等［21］对50例微创THA和85例传统THA的研究结果显示，前者比后者在伤口并发症(P=002)，髋臼位置异常(P=004)上只有稍高一点的风险，在其它并发症上没有显著差异。Fehring、Mason［22］报告了微创髋关节所带来的严重并发症3例，调查后主要原因归咎从事手术的医生相当缺乏此类手术经验。但这只是证实了外科医生在早期从事这项新方法的时候会有一个适应期，提醒了作者新技术存在的风险，尤其是在新技术学习曲线的早期［6,18］。
Berry，Daniel等［18］人认为作者应该相信新技术会比传统的优越，以单个的群体研究为基础研究的结果并不能说明新技术的不适用，相反靠着对已经制定的模式方法和手术护理方式的挑战，微创髋关节置换使传统的髋关节置换术获得重生。但是正如很多所提到的那样，微创THA的优势到现在仍然缺少足够的验证，尤其是缺乏远期的随访观察数据。
5 展 望
需要强调的是，目前积极开展的小切口全髋关节置换术尚不能称为严格意义上的微创THA，微创手术还有更深的内涵［23］。因此，作为一项新的手术方法和技术，微创THA仍然是需要不断的和丰富，包括小切口专用关节假体的设计、术中精确的假体定位、简化的导航技术应用，创伤的最低化等。现在正兴起的机导航技术就是其探索过程中的一个大的飞跃，它革新了传统的导航设备――C臂透视技术，给术中定位的方法多一个选择机会，也提高了术中假体的植入的精确度。借助于它的帮助，手术者可以在非直视状态下借助器械准确地进行定位，植入等操作，使手术变的更加容易和精确。DiGioia等人［24］运用该设备的研究报道对其早期的结果是极其肯定的，但是仍然缺乏长期的有效性观察数据。这项技术虽然目前还很不成熟，但是至少给作者对未来关节置换术的精确定位带来了希望。事实上，随着大量的相关文献的报道和各种方式的宣传，微创THA已经被很多医生和病人认同，并寄予厚望［2］。同微创技术在其它领域(如腹腔镜)取得的巨大成功一样，提倡者们相信微创技术在THA上也确能给患者带来巨大的利益，包括短的的痊愈时间和快的康复等［18］。另外，以计算机技术为基础的手术导航系统的发展，也为微创THA带来更大的推动力。微创关节置换术的前景已经变得十分令人憧憬!
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