显微椎间盘切除系统在治疗腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症近期疗效分析
作者：姜宇，叶正云，吴小松，杨述华
【摘要】 ［目的］分析显微腰椎间盘切除系统（MED）在腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症中的技术特点和疗效。［方法］对本院45例腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症分别采用MED手术和常规开放手术，对两组患者进行比较研究。［结果］随访6～18个月，按照Macnab标准：MED手术组23例，优17例，良4例，优良率91.3%；常规开放手术组22例，优15例，良5例，优良率90.9%，两组临床疗效无显著性差异（P＞0.05）。两组出血量、手术时间及住院时间比较有显著性差异（P＜0.05）。［结论］MED适用于椎间盘突出并侧隐窝狭窄症病人，而且具有手术创伤小、出血少、术后恢复快的优点。
【关键词】 腰椎； 椎间盘突出； 显微椎间盘切除系统； 侧隐窝狭窄症
对于腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症的手术治疗临床以往多主张开放手术。虽然传统开放手术疗效确切，但往往由于手术出血较多，手术时间长及术后卧床时间长较难被多数患者接受。随着脊柱微创手术技术的日益成熟，利用微创手术治疗腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症已受到越来越多的重视。本院自2005年1月～2006年6月共收治腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症45例，应用后路显微椎间盘切除系统（microendoscopic discectomy,MED）及常规开放手术，并对其手术特点及临床疗效进行分析比较，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
共收治腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症45例，其中男31例，女14例；年龄38～61岁，平均43.5岁。既往该节段无手术史，无其他系统疾患。全部病例体检均有明显神经系统受损体征，患者术前均行CT或MRI检查及腰椎动力位X线检查，测量椎间盘突出高度及侧隐窝矢状径，证实腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄且排除腰椎不稳。其中23例患者接受MED手术，而另22例患者作为对照采用常规开放手术。记录两组患者出血量、手术时间及住院时间。
1.2 手术方法
MED手术组：全部取俯卧位，俯卧于桥式脊柱手术架上，腹部悬空。采用硬膜外麻醉。用细克氏针在对应的椎间隙水平脊柱中线处插入，C型臂X线机定位。于病变节段采用旁正中切口或后正中切口约2 cm，按顺序插入肌肉扩张管，建立工作通道，并固定之。连接内窥镜及冷光源，调整焦距及方向。确定椎板间隙，咬除黄韧带及部分椎板，显露硬膜及神经根，探查突出的椎间盘，切开纤维环，摘除突出髓核。探查神经根管，对狭窄的侧隐窝行充分扩大减压，直至神经根活动度良好为止。以大量无菌盐水冲洗手术椎间隙及切口，注入透明质酸钠预防术后黏连。术后切口置引流管，24 h拔除。术后头3 d予甘露醇250 ml+地塞米松5 mg静滴，2次/d。常规开放手术组行常规椎板间开窗（或半椎板切除）+髓核摘除+侧隐窝扩大术，术后处理同MED手术组。
1.3 观察指标
按照Macnab疗效标准〔1〕分为优、良、可、差4级。优：体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，偶有腰痛或下肢酸胀感，可恢复工作；可：症状有改善，遗留轻度腰痛或下肢不适；差：症状和体征无改善，不能从事正常工作和生活。同时记录两组出血量、手术时间、术后住院时间（表1）。
2 结果
45例患者手术切口均Ⅰ期愈合，无手术并发症。术后患者全部得到回访，随访6～18个月，平均10个月。两组患者年龄、病程及影像学数据经t检验，无显著性差异（P＞0.05）。按照Macnab标准MED手术组23例，优17例，良4例，可2例，优良率91.3%；常规开放手术组22例，优15例，良5例，可2例，优良率90.9%。两组临床疗效无显著性差异（P＞0.05）。两组出血量、手术时间及住院时间（表1）比较有显著性差异（P＜0.05）。
表1 两组出血量、手术时间、术后住院时间比较（略）
3 讨论
Nowakowski〔2〕认为椎间盘突出症手术指征的严格把握及禁忌证的严格控制是手术取得较高优良率的基础。由于MED的视野限制，使得侧隐窝减压比较困难，有损伤神经根的可能，故使得MED在腰椎间盘突出并侧隐窝狭窄症的应用受到一定的限制。一般认为MED适用于所有适用传统间盘手术的腰椎间盘突出病人，但不适用于治疗腰椎狭窄症。Muramatsu等〔3〕认为MED不适于伴有脊柱不稳、椎管狭窄和下腰部疼痛的患者，以前有过背部手术史的患者或复发性腰椎间盘突出的患者也不是适应证。
本组病例通过变换工作通道的角度及位置，可将整个半椎板及侧方全部切除，术中可充分地扩大侧隐窝及神经根管，因此后路椎间盘镜手术治疗腰椎管狭窄也是可行的。
MED与传统开放手术相比其优点已有较多报道。
下面就将该技术操作中的一些初步体会和经验提出探讨：最好使用脊柱手术托架，既可保持患者腹部悬空，减少腹部压力，限制出血量，又可保持椎弓后弓，增大椎板间隙，利于手术操作。由于工作通道直径仅1.8 cm，操作空间有限，为防止神经根损伤，椎板开窗一定要在黄韧带浅层进行，可使刮匙剖开黄韧带后用分离器在深层分离黏连，然后逐渐切除黄韧带，显露硬脊膜与神经根。一般MED手术出血较少，但一旦椎管出血却是影响椎管手术顺利进行的一个重要因素。术中应注意仔细处理好硬膜外椎管静脉，一旦发生出血使用副肾素盐水冲洗、明胶海绵止血或用双极电凝止血。在切开后纵韧带前，先用双极电凝烧灼预切开范围的静脉丛，以减少出血。在保护好神经根情况下进行髓核摘除。对于游离型的髓核，取出后要注意探查椎管内有无遗漏，对于突出型，切开后纵韧带以及纤维环摘除髓核后，应修整切口周围的软组织及增生的骨赘。对于青壮年患者除摘除突出、脱出或游离部分外还应尽量摘除间隙内的髓核组织，但也不应过分追求彻底摘除以免髓核钳戳穿椎体前方误伤椎前大动脉，而对于老年患者作者认为主要摘除突出、脱出或游离部分即可。对需要侧隐窝扩大与神经根松解的病例，可通过变换工作通道的角度及位置，显露内侧关节突关节，沿神经根走行方向切除椎体和内侧关节，可用反向刮匙或长柄窄骨凿去除一部分表面骨质后，再用微型斜面咬骨钳彻底解除神经根背侧的压迫。由于有损伤神经根的可能，作者认为应在切除侧隐窝后壁的黄韧带前，在黄韧带浅面进行减压操作，这样由于神经根位于黄韧带的深面，减压时不会损伤神经根。松解神经根时，必须使用神经剥离子小心分离，术中黄韧带尽量完全切除，为了预防术后复发，术中处理好出血并常规引流，以减少术后血肿形成。减压应以扩大神经根通道为主，侧隐窝充分扩大。为预防术后形成瘢痕黏连，术中尽量保留硬膜外及神经根周围脂肪组织，并注入透明质酸钠预防术后黏连，术后积极功能锻炼。
【文献】
〔1〕 Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the cause of nerve root involvement in 68 patients［J］.J Bone Joint Surg（Am）,1971,53,891?903.
〔2〕 Nowakowski A,Cabaj M,Labaziewicz L,et al.Diskectomy of the lumbar spine:indiction and contraindication［J］.Chir Narzdow Ruchu Ortop Pol,2000,1：93?100.
〔3〕 Muramatsu K,Hachiya Y,Morita C,et al.Postoperative magnetic resonance imaging of lumbar disc herniation:comparison of microendoscopic discectomy and Love?s method［J］.Spine,2001,26：1599?1605.
