小儿颅脑损伤手术后护理体会
【摘要】 本文报告了20例小儿颅脑损伤手术后护理体会。由于小儿有其独特的解剖、生理特点，所以小儿颅脑损伤手术后护理应着重两个方面：一是细心观察，二是精心护理。只有做到这两个方面，才能有效的减少术后并发症，挽救患儿生命。
【关键词】 颅脑损伤 生命体征 颅内压 并发症
1 临床资料
20例患儿中，男16例，女4例；平均年龄6岁，平均住院天数16天。死亡4例，平均住院天数3天。4例中3例因重度脑挫裂伤住院1天死亡，1例住院9天因开放性颅脑损伤，术后严重颅内感染死亡。
2 护理体会
2.1 心理护理 在心理护理上，护理人员的态度很重要，亲切、和蔼的态度，最容易消除患儿及其家属的陌生感和恐惧感。护理人员要与患儿沟通，建立感情，使他们能够信任护士，主动配合护士，愿意接受护士所做的每项护理工作，以产生最佳效果。
2.2 严格控制输液量 控制输液量是对抗脑水肿、降低颅内压的重要手段。因此，对患儿既要补充足量的液体，保持水电解质平衡，又要防止输液过多而引起脑水肿。一定要严格控制输液量及输液速度，除甘露醇外，滴速均不可太快，输液总量亦不可过多，特别是手术后3天应限制入水量。体重＜10 kg者，每日进水量55ml/kg；体重10～20kg者，进水量45ml/kg；体重20～30kg者，进水量35ml/kg。
2.3 体位 一般取头高位，即使是休克期也不可使头部低于胸部位；清醒前取侧卧位或将头转向一侧，防止误吸；每小时翻身一次，坐位手术者，术后6小时取半坐卧位；颅内留有巨大空腔者，应将头部仍保持术时位置，清醒后方可自由转动。
2.4 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅，可改善脑缺氧状态，以降低颅内压；同时可预防窒息和肺炎。由于小儿气管较细，咳嗽反射差，患儿往往无力将痰咳出，稍有疏忽就会造成因分泌物堵塞呼吸道而窒息甚至死亡。因此，必须密切观察，发现喉头有痰声时，应及时吸痰。保留气管插管的患儿，应按常规护理，一般清醒后方可拔管。
2.5 饮食管理 手术后初期应该以低盐饮食为主，并适当限制入水量。一般术后出现肠鸣音后进食，开始可以服用5%～8%糖水米汤，每日4次，以后改为5%～8%牛奶糖水，继之逐渐改为混合奶。婴儿可以用滴管喂服母乳，尽可能提供高热量、高蛋白、高维生素的膳食，并记录出入量。但应该特别注意昏迷的患儿禁止经口进食，可给插胃管鼻饲。
2.6 胃肠道和泌尿道护理 患儿手术后易发生便秘，应该给缓泻剂防治；嘱病人勿用力大便，以防止颅内压增高；尽量不给肥皂水灌肠；长期昏迷留置导尿管的患儿，应该及时更换导尿管和引流袋，每日用0.1%的新洁尔灭棉球擦尿道口1～2次。
2.7 切口护理 有切口引流者，应该观察引流液的性质、量，保持敷料清洁、干燥，如引流出大量血液或敷料有大量渗血者，应及时更换敷料并报告医师处理。一般术后24～48小时拔除引流管或者引流条。如有脑室引流者应注意：①严格无菌操作；②72小时后每日行引流液细菌培养；③根据各年龄的正常脑压值调整引流管开口的高度。
2.8 安全防护 昏迷及躁动不安的患儿应专人守护，必要时应用保护具。由于小儿处于骨质发育期，骨质较软，所以在限制其肢体过度活动时，不可用力过大，可让其肢体适当活动，防止意外损伤和自伤。
2.9 其它 勤翻身，多按摩，防止褥疮发生，并要注意健侧头颈部皮肤，防止因长期受压或敷料包扎过紧而发生褥疮。禁食、高热、昏迷的小儿，应每日口腔护理两次，防止口腔炎的发生。有眼睑闭合不全的小儿，给凡士林纱布遮盖双眼，或用氧氟沙星眼药水和红霉素眼膏交替点眼，以防暴露性角膜炎发生。
3 术后常见并发症护理
3.1 术后颅内压增高
3.1.1 原因 ①脑水肿；②梗阻性脑积水；③颅内出血；④输液量过多或速度太快。
3.1.2 观察途径 ①生命体征观察，尤其注意意识状态的变化；②通过去骨瓣处触诊，大体估计颅内压的高低，囟门未闭合的小儿可通过囟门触诊；③颅内压监测仪如显示平顶波且持续5～10分钟以上，被视为颅内压增高危象的重要信息。④临床症状：如有剧烈头痛，频繁呕吐，进行性意识障碍，提示颅内压增高。
3.1.3 处理方法 如出现颅内压增高现象，可选用快速静脉滴注20%甘露醇或甘油果糖注射液，速尿静注或肌肉注射等脱水疗法。同时向医师汇报，复查CT，及时处理。
3.2 颅内压过低
3.2.1 原因 重度脑积水的患儿，术后颅内压骤降，短时间内难以代偿。
3.2.2 观察途径 ①临床表现：术后2～5天体温骤升并伴有意识障碍；②侧脑室穿刺测压。
3.2.3 处理方法 ①侧脑室内注入林格氏液；②静脉内注射大量低渗溶液；③颌交感神经干或星形交感神经节阻滞。
3.3 术后高热
3.3.1 原因 分原发性、继发性，也可两者并发。原发性高热主要是下丘脑、脑干等部位损伤引起；继发性高热主要是术后感染引起，其次是术野残腔血性脑脊液刺激体温调节中枢引起。
3.3.2 特点 四肢大动脉经过处皮肤灼热，而四肢末梢厥冷、肤色灰暗、浅静脉塌陷，应注意与低血容量休克之四肢湿冷相鉴别。
3.3.3 处理方法 ①循环良好的病儿可采用体表物理降温。用酒精擦浴，冰袋冷敷等；冰盐水灌肠降温；冬眠低温疗法（婴幼儿禁用）；②循环不良的病儿，应先补足血容量后用上法。
3.4 中枢性肺部并发症
3.4.1 原因 肺脑综合症引起肺水肿、肺抵抗力降低、肺植物神经功能紊乱及误吸。
3.4.2 特点 呼吸道分泌物增多、呼吸急促、紫绀。早期分泌物呈粘液状，如病情急剧可继之出现血性泡沫样痰，引起肺部感染。
3.4.3 处理方法 ①保持呼吸道通畅，可行气管切开，经常翻身、拍背，及时吸痰；②持续吸氧，湿化瓶内加抗泡沫剂（35%酒精）；③纠正心衰：应用洋地黄制剂；④全身应用抗生素。抗生素的选用依据痰细菌培养和药敏试验结果，一般应早期、联合、大剂量应用。⑤给生理盐水、5%小苏打、氟美松、庆大霉素、α-糜蛋白酶雾化吸入，每日2次，气管内滴入每次3～5滴，每4小时1次。如痰液粘稠可增加吸入次数或持续气管内滴入，并按痰液细菌培养及药敏试验结果来选用稀化液中抗生素。
4 康复期护理
首先要取得病人及家属的配合，护士要给他们做好充分的思想工作，增强康复意识，提高信心。尤其是低智商者，认为能活下来就不错了，缺乏康复知识及信心，要鼓励他们积极训练。根据具体情况，从简单的发音或被动的肢体活动开始，由简单到复杂，由被动到主动，循序渐进，有步骤有计划实施。
