经腹腔镜食管裂孔疝修补术的诊治体会

               作者：桑江勇 吕会斌 王学军

【摘要】  目的：探讨腹腔镜食管裂孔疝修补术的可行性及安全性。方法：回顾分析2005年8月至2006年1月腹腔镜食管裂孔疝修补术3例病人的临床资料。结果：3例行裂孔疝修补术＋胃底折叠术，其中2例行Nissen胃底折叠术，1例行Toupet胃底折叠术。术后症状完全缓解，无手术并发症，无中转开腹及死亡病例。结论：对于食管裂孔疝，腹腔镜食管裂孔疝修补术是一种安全、有效的方法。

【关键词】  腹腔镜 食管裂孔疝 修补术

   　食管裂孔疝多见于40岁以上的病人，随着食管裂孔疝的逐渐扩大，食管韧带也随之松弛，食管下段括约肌功能减弱，易发生胃液的返流，导致返流性食管炎[1]。传统的开刀手术因为创伤大、恢复慢，使病人难以接受。随着腹腔镜技术的不断成熟，国外一些医疗中心在腹腔镜下修补食管裂孔疝取得了很好的治疗效果。我院自2005年开始开展腹腔镜食管裂孔疝修补术，已成功实施手术3例，现报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组3例，全部是男性；年龄43～52岁，平均46岁。临床均表现为胸痛，咽下疼痛伴吞咽困难1例，胸骨后及背部烧灼感2例，胃液返流至口腔1例。

    1.2  术前检查及诊断

    1.2.1  X线钡餐检查  是诊断食管裂孔疝的主要方法[1]。在检查时应观察平卧位与上腹加压时贲门与胃的位置改变的情况及返流的程度。2例表现为胃食管连接部进入纵隔，随体位变动可自行回纳，诊断为滑动性食管裂孔疝；1例表现为部分胃进入纵隔而胃食管连接部位置正常，诊断为食管旁裂孔疝；无混合型裂孔疝的病例。

    1.2.2  胃镜可见齿状线上移与裂孔水平间可见疝囊。

    2  手术方法及步骤

    　　对全组病例行裂孔疝修补后同时行胃底折叠术，其中2例行Nissen胃底折叠术，1例行Toupet胃底折叠术。①病人取截石位，主导医师站与病人两腿之间。②建立气腹，分别于右锁骨中线肋缘下、剑突下、左锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下及脐上戳孔，植入5个Trocar（2个5mm，3个10mm），经脐上戳孔置入镜头，左锁骨中线肋缘下与剑突下戳孔为术者的主操作孔，左腋前线肋缘下与右锁骨中线肋缘下戳孔为助手的辅助操作孔。③在肝左外叶脏面肝胃韧带无血管区开窗，分离食管前面的腹膜，充分游离食管的侧壁及后壁，注意不要损伤食管后壁的迷走神经干，可以游离一些分支以利于食管的完全松动，确定左、右膈脚臂的位置。判定食管裂孔的大小、疝内容物（胃或网膜）及疝入纵隔的途径（经食管前方、后方或随胃食管连接部疝入）。解剖纵隔时采用钝性和超声刀解剖胸段食管周围，腹腔镜可跟随器械进入纵隔使看的更清楚，仔细剥离疝囊，避免损伤胸膜。④判定贲门的位置（腹腔内或胸腔内），进一步明确裂孔疝的类型。⑤还纳疝内容物，如还纳困难则需切除多余脂肪组织，取掉腹膜囊。当疝囊较大疝入胸腔且与周围组织有粘连时，应小心分离，注意不要损伤纵隔胸膜。⑥如贲门疝入胸腔，将贲门恢复到正常位置，注意观察贲门是否可无张力的恢复回腹腔，判定病人是否存在短食管。⑦用引流条提起食管，在其下方修补食管裂孔。食管与最上第一针缝线间应有1.0cm的间隙，以保证食管有充分的通畅性。当食管裂孔较大，关闭膈脚臂张力大时，间断缝合使两侧膈脚臂靠近，再用补片做为嵌体增强修补固定于修补处，如食管上方存在较大缺损，也可用补片修补，补片上方固定于膈肌，下方与胃食管及两侧膈肌脚固定。⑧建立食管下端抗返流活瓣，胃底自食管后方向前360°反折完成Nissen胃底折叠术，胃底自食管后方向前270°反折完成Toupet胃底折叠术。牢固固定反折胃，防止术后滑脱。⑨冲洗腹腔，检查有无其他器官损伤或活动性出血，退出各鞘。

    3  结果

    　　手术时间95～175min，平均134.5min，术后平均住院时间为5.3d，术中失血量为45～140ml，平均70ml，均无输血。无中转开腹及死亡病例，全部病人术后症状完全缓解。1例术后出现轻度腹胀。术后1周复查上消化道造影显示抗返流活瓣位置正常胃食管连接部位置正常，疝囊及内容物消失，食管下段排空良好。1例术后4个月复查胃镜，返流性食管炎痊愈，对3例病人进行随访，最长随访6个月，未发现裂孔疝复发。

    4  讨论

    　　食管裂孔疝可分为三型，Ⅰ型为划动型食管裂孔疝，指平卧位或头低位时食管连接部经食道裂孔进入纵隔，当改变体位时可自行回纳。Ⅱ型为食管旁裂孔疝，指胃食管连接部位位置正常，部分胃进入胸腔。Ⅲ型为混合型裂孔疝，指Ⅰ型和Ⅱ型两种情况同时存在[2]。食管裂孔疝的症状主要表现为胸痛、咽下疼痛伴吞咽困难，可同时伴有返流和胸骨后及背部烧灼感。

    　　Ⅰ型裂孔疝主要为返流症状，是否需要手术治疗取决于症状及食管炎的严重程度。Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝主要为胃疝入胸腔导致的机械性梗阻症状。由于Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝有可能发生致命的并发症，如胃绞窄、穿孔、梗阻、出血和呼吸方面的并发症，普遍认为对Ⅱ型和Ⅲ型，无论有无临床症状，均应及时手术治疗[2～3]。因此，我们认为伴有严重返流症状的Ⅰ型裂孔疝，所有Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝均是腹腔镜手术的适应症。

    　　到目前为止，已有大量研究表明腹腔镜手术修补滑动性裂孔疝是安全、有效的，其具有效果好、创伤小、住院时间短、恢复快、复发率低等优点，在国外已成为常规实施的手术[4～6]。

    　　对于Ⅱ型和Ⅲ型食管裂孔疝，国外也有腹腔镜成功的病例报道，但由于在解剖疝囊和修补裂孔方面有困难，普扁认为Ⅱ型和Ⅲ型食管裂孔疝，特别是巨大食管裂孔疝（GPEH）的腹腔镜治疗难度大，是对腹腔镜技术的挑战[4]。一般将GPEH定义为有1/3以上的胃进入胸腔[7]。由于疝囊多与裂孔和纵隔粘连紧密，因此分离疝囊时易损伤纵隔胸膜导致气胸。此外，贲门多进入胸腔，判定胃食管连接部难度较大。胃多卡压在裂孔处，将胃复位时也易造成损伤。因此，需要手术医师具有丰富的微创手术经验。国外一项对200例GPEH的腹腔镜修补术的研究表明，手术的成功率可达99%以上，术后住院时间平均为3天。随访18个月，有94%的病人达到非常好的手术效果，未出现复发[7]。目前，许多研究表明，由有经验的微创外科医师手术，腹腔镜手术修补GPEH是安全有效的，手术时间并不比传统手术长，但可明显减少损伤，缩短住院时间[8]。我们认为以上结果是建立在医师具有丰富的微创手术经验基础上，对于疝囊与裂孔粘连固定严重而且分离困难的GPEH仍是腹腔镜手术的相对禁忌症。

    　　目前，是否所有裂孔疝修补术均需要行胃底折叠尚存在争论[4]。国外一项研究表明，有烧心症状的食管裂孔疝病人返流性食管炎的危险性比没有裂孔疝的病人高3倍[9]。因此，认为对所有病例应常规进行Nissen或Toupet胃底折叠术[4]。而有些专家认为不需常规行胃底折叠术。但有一点达到共识，对滑动性裂孔疝和有返流性症状者均需行胃底折叠术[4]。我们的经验是，对绝大多数病例常规行Nissen或Toupet胃底折叠术，对高龄、全身情况稍差而又无明显返流症状或客观指标的病人仅进行疝修补术。

    　　对于GPEH的修补术中是否应用补片，尚未形成定论。以往研究表明，腹腔镜修补较大食管裂孔疝复发率较高，尤其是老年和病史长的病人[6]。膈肌脚的裂开是主要的解剖原因。国外一项研究中，对裂孔缺损直径大于5cm的，术中应用补片修补，术后随访25个月，手术效果好，仅一例复发，无补片并发症发生。早期手术的效果表明，应用补片可降低复发率，但仍需长期随访，确定应用补片的效果是否会出现补片并发症[10]。KeidarA等[11]通过长期随访，平均为58个月，表明腹腔镜手术对较大裂孔疝的修补，术中应用补片的复发率比不用补片低。当GPEH的修补术中关闭裂孔时，如发现张力较大，均应用补片。

    　　此外，还应注意术前对病情的估计，尤其是通过胃镜和上消化道造影确定是否存在短食管和排除食管肿瘤。术后应通过上消化道造影÷食管下端测压和24小时PH值检测长期随访手术效果。

【】
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