真菌抗原、痰培养、肺影像学在诊断肺真菌感染应用探讨
作者：刘红斌 王玲 吴政光 李楠 郑丽吟
【摘要】 目的：为了探讨真菌抗原、痰培养、肺影像学在诊断肺真菌感染应用。方法：我院104例血液病、肿瘤、免疫功能低下、反复发热伴肺部感染病人血清真菌抗原检测，痰培养、肺影像学诸方面比较。结果：血清真菌抗原阳性检出率20.8%，念珠菌1.37%，隐球菌未检出。痰培养中，念珠菌的检出率35.7%，曲菌、隐球菌未能检出。肺部CT，典型真菌感染阳性率和疑真菌感染阳性率占43.5%，CR胸片炎症阴影征59.3%。提示在临床肺部真菌感染的诊断时，联合检查须善其终，阴阳性者，勿取其一或弃其二，以临床为主，综合考虑。
【关键词】 肺部真菌感染 血清真菌抗原 曲霉菌 念珠菌 隐球菌
为了探讨真菌抗原、痰培养、肺影像学在诊断肺真菌感染应用，如何寻找免疫功能低下病人发热伴肺部感染病原体，这一临床医生苦思冥想的难题，确值得深究，本文即为此目的而探讨。
1 资料与方法
1.1 病例来源 总结我院2005年4月～2006年2月病例共102例，血液科74例，肿瘤科7例，呼吸科12例，创伤外科3例，神经系统疾病4例，内分泌2例，所有病例诊断按各专业的诊断标准确诊。发热95例，轻度发热有26例，中度发热53例，高热16例，排除结核病、非典型性肺炎、炎症性假瘤疾病。102例检出真菌抗原22例，检出率21.7%。
1.2 病原体检测方法 曲菌抗原检测，试剂盒用酶联免疫一步夹心法半定量测定血清中半乳甘露聚糖（galactomannan GM）抗原。念珠菌检测方法，试剂盒用酶联免疫一步夹心法半定量测定血清中甘露聚糖（mannan）抗原。隐球菌检测方法，试剂盒采用免疫凝集原理，用红色乳胶颗粒包被抗GXM单克隆抗体，定量或半定量测定血清隐球菌可溶性glycuronoxylomannan抗原。细菌室作痰培养。肺影像学检查包括：CT、CR胸片。CT表现肺部有空洞，内有团状球影，晕轮征和新月体征，或肺部有阴影，密度浓淡不一，以影像学医生根据影像学诊断标准，符合真菌影像征为准。
2 结果
2.1 血清真菌抗原阳性在各病种的分布情况 22例血清真菌抗原阳性在各病种的分布情况：曲菌阳性，血液病11例，呼吸系疾病6例，结缔组织病1例，创伤外科1例，神经系统疾病1例，内分泌1例。念珠菌阳性：血液病1例，余系统未检出。
2.2 血清真菌抗原检出情况（见表1）
表1 肺部感染病人共205份血清真菌抗原检测结果（略）
从以上结果看曲霉菌感染占20%，念珠菌占1.37%，隐球菌未检出。
2.3 痰培养结果 28例痰培养真菌结果，白色念珠菌9，光滑念珠菌1，曲霉菌和其它霉菌未检出，检出率为35.7%。
2.4 肺部影像学检查结果（见表2）
表2 发热伴肺部感染肺部影像学检查结果（略）
肺部CT，真菌感染阳性率加疑真菌感染阳性率43.5%，CR胸片炎症阳性率59.3%。
2.5 联合检查对肺部真菌感染的符合情况（见表3）
表3 联合检查对诊断肺部真菌感染的符合情况（略）
3 讨论
3.1 从真菌感染的分布看，曲菌最多、念珠菌次之、隐球菌罕见。肺部真菌感染的发病率已从过去的15%升至22%，此与本文统计相符[1]。
3.2 以上可看出血清曲菌抗原对肺部真菌感染为20.8%。在全部真菌抗原中检出率最高，必须与CT结合作确诊。秦氏等认为[1]，血清曲菌抗原阳性率70%。近年来采用夹心酶联免疫吸附法实验，Maertens等[2]试验，其灵敏度92.6%，特异性为95.4%，半数以上在出现临床症状前即可检出血中抗原，也见于低感染量或高抗体滴度形成假阴性[3]。另一种情况，由于某些食物中含有大量GM，如果肠壁受损大量GM进入血液，出现假阳性。而念珠菌抗原的检出率最低，几乎无意义。本研究血清念珠菌抗原检出率极低。笔者认为，可能是否因在免疫抑制宿主里，念珠菌抗原未能反应出来，或与检测方法有关，或抗原为快速短暂过客很快从血循环中被清除之故。总之，未测出抗原或仅靠单次检测抗原阴性，不能除外真菌感染。我们的标本隐球菌全然未检出，但有学者研究采用单克隆抗体检测隐球菌抗原，敏感性较低[2]。
3.3 本文统计肺部CT35.4%，秦氏等报道[1]，CT肺曲霉菌球阳性率＞90%，肺部阴影者为59.3%，这部分病人处于中间重叠状态，既没有典型的真菌影像血征，但临床上加用抗真菌药可使阴影消失。笔者认为，胸片肺部阴影不能排除真菌感染，必须结合临床考虑。崔氏等[4]报道，肺部真菌感染影像学检查可有61%为肺炎改变，CR胸片只能得出“肺炎”报告，完全不能确诊。王氏等[5]了57例，有53.0%影像学检查呈肺炎改变。因CT在辨别曲菌还是念珠菌感染的影像中并不能仔细分开。但CR胸片肺部阴影达84%，钱氏[6]等在其研究中，真菌X线这种征象达67.5%。
3.4 在真菌培养中，念珠菌的检出率明显高于曲菌，本人认为念珠菌广泛存在于开放部位又由于取材方法规范否，有时会和假阳性混淆，必须连续检测，重复性力求一致。曲菌在痰培养中无意义，笔者认为因为曲霉菌在临床上主要表现为干咳几乎无痰，这与支气管多不相通，痰中难以发现。在临床上，可作曲菌抗原检测加CT确诊。尽管隐球菌无论在血清学或痰培养均不能检出，可能与它噬寄生部位有关。
3.5 联合试验对真菌感染的符合性问题，因各种检验均有其局限性和优势。真菌抗原占20.8%，CT占35.4%，CT有高度特异性，如两者都符合，诊断当之无疑。CR胸片这部分肺部阴影病例，经加用抗真菌药，临床治愈者可认为真菌合并细菌感染。事实上，在免疫功能低下的病人，真菌合并细菌感染发生率甚至比单纯真菌感染的发病率要高。叶氏等[7]统计了血液病合并感染475例，真菌感染111例，占并发感染患者的23.5%。
综上所述，笔者认为诊断肺部真菌感染要全面考虑，每种检查都其局限性和优势性，真菌抗原检测也会因试剂纯度、实验室条件差异而有别，故勿必以临床为主。各项检查无意义时，而病人免疫功能低下，持续发热不退，临床高度怀疑者，应尽快用抗真菌药，使病情得到及时控制。
【参考】
[1] 秦启贤，秦立摸，章强强．临床真菌学[M]．上海：复旦大学出版社，2001．
[2] maertens J,Verhaegen J,Demuynck H,et al.Autopsy-controlled prospective evaluation of serial screening for circulating galactomannan by a andwich enzyme-linked immunosorbent assay for hematological patient at risk for invasive Aspergillosis.J Ciin Microbiol 1999,37:3220～3226.
[3] Swanink CM ,meis JF,Rijs AJ,et al.Specificity of a sandwich enzymelinked immunosorbent assay for detecting Aspergillus glactomannan.J Ciin Microbiol,1997,34:254～261.
[4] 崔 祥，王鸣岐，萨藤三．实用肺脏病学[M]．
[5] 王美春，罗雅玲．肺部真菌感染57例误诊分析[J]．中华医学丛刊，2004，4，9．
[6] 钱小顺，朱元钰，许文兵，等．127例真菌感染临床分析[J]．中华结核和呼吸杂志，2000，7：178～184．
[7] 叶 芳，高 芳，乔振华．血液病合并感染的临床特征分析及防治措施探讨[J]．临床医药实践杂志，2003，2：96～98．
