急性心肌梗死溶栓抵抗近日节律研究
作者：康素娴 王秀峰 张艳红
【关键词】 急性病；心肌梗死；血栓溶解疗法；昼夜节律
目前,急性心肌梗死再灌注包括静脉药物溶栓和经皮冠脉介入治疗（PCI）。尽管静脉溶栓治疗方案在长期的临床实践中不断优化，溶栓药物亦推陈出新，但现有研究认为心肌梗死相关动脉90 min开通率在53.0%～67.8%［1］,急性心肌梗死溶栓治疗患者存在溶栓抵抗是导致溶栓失败的主要原因。《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”人体五脏气血因季节时辰的转换呈节律性改变，在急性心肌梗死的治疗中溶栓抵抗现象也存在近日节律。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组120例均为本院2004-01—2006-12急诊收住院患者,男72例，女48例；平均年龄(64.4±6.8)岁；前壁及侧壁心肌梗死87例，下壁和后壁心肌梗死33例；伴陈旧性心肌梗死7例，合并高血压病23例，糖尿病11例。
1.2 诊断标准
急性心肌梗死（AMI）患者的诊断均符合世界卫生组织(WHO)关于AMI诊断标准［2］。
1.3 治疗方法
于溶栓前嚼服阿司匹林300 mg，应用尿激酶(UK)静脉溶栓治疗，用量约2～2.5万单位/kg，30 min内静脉滴注完毕。
1.4 不符合下列条件者为溶栓抵抗
①胸痛在溶栓2 h内基本消失；②溶栓2 h内心电图各导联抬高的ST段回降50%；③溶栓2 h内出现再灌注心律失常；④激酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前出现。发生溶栓抵抗者25例为抵抗组，其余95例为再通组。
1.5 时辰的划分
全日24 h按地支划分为：子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥12个时辰。
1.6 取材测定指标及方法
溶栓2 h后抽取静脉血4 mL，其中1 mL予EDTA抗凝血，用全自动血液分析仪检测血小板数量及相关参数；另3 mL,以0.129 mol/L枸橼酸钠按1∶9抗凝，立即3 000 r/min离心20 min；取血浆置-70℃保存待统一检测，纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)活性以发色底物法测定。
1.7 统计学处理
计量资料以均数士标准差（±ｓ）表示，采用小样本t检验。
2 结 果
2.1 急性心肌梗死溶栓抵抗时辰分布
见表1。表1 急性心肌梗死溶栓抵抗时辰分布（略）
由表1可见，急性心肌梗死患者中发生溶栓抵抗者25例，子时至寅时末数量逐渐增多(5例)，至卯初辰末黎明阶段升至高峰(13例)，上午及午后降至低谷(3例)，戌亥时段呈低水平发生(4例)。溶栓抵抗峰在卯初至辰末之间。
2.2 2组溶栓后2 h PAI-1活性和血小板计数(PLT)参数比较
见表2。表2 2组溶栓后2 h PAI-1活性和PLT参数比较（略）
由表2可见，溶栓后2 h抵抗组与再通组比较，PAI-1活性高水平，PLT减少，MPV增大，P-LCR增加，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨 论
中医学认为，疾病的发生与转归与界阴阳消长有关，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。机体内外阴阳不调容易导致疾病发生。《素问·生气通天论》云：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中阳气隆，日西而阳气已虚。”卯时、辰时为黎明，乃昼夜交替之时，阴阳交锋消长。研究认为，急性心肌梗死的发生多在上午发生，心肌梗死症状出现心肌组织病理改变发生之前，机体的凝溶系统平衡已经发生了改变，触发机制是外部环境与内在生物功能周期性活动的结果［3］。我们的研究发现，急性心肌梗死溶栓抵抗的发生，呈从深夜子时上升至黎明卯辰达峰值，即存在“黎明溶栓抵抗峰”。
溶栓抵抗是导致急性心肌梗死再灌注失败的主要原因，其机制目前普遍认为与血小板功能异常、内皮激活有关［4］。机体的纤溶机能取决于PAI-1的活性，尿激酶溶栓未通者有较高水平的PAI-1抗原和活性，PAI-1的抗原水平和活性增高使尿激酶降解纤维蛋白原速度减慢出现溶栓抵抗。血小板是体内PAI-1的主要来源之一,当血小板受到凝血酶刺激时,PAI-1从活化的血小板中释放出来,阻碍血栓的溶解［5］。血小板在延缓血管再通及发生再梗的过程中起重要作用，血小板破坏增加导致血小板数量减少，体积增大，两者呈负相关［6］。 PAI-1位于血小板α颗粒中，当血栓形成时血小板聚集释放PAI-1， PAI-1活性升高则纤溶机能减退使冠脉血栓进入难溶状态。当冠脉痉挛时PAI-1存在深夜至凌晨的峰值节律，在早晨6∶00-9∶00人体具有高血小板聚集率［6］，所以血小板数量与大血小板比率改变以及PAI-1抗原和活性可作为溶栓抵抗的预测因子。
时间学的基本原理是将用药物剂量与疾病发生的昼夜节律相结合起来。《灵枢·顺气一日分为四时》说“顺天之时,而病可与期”，说明治病应顺从自然界阴阳消长变化而辨证施治，正如时间治疗学倡导的由如何治疗向何时治疗的转变。故AMI应在中医学天人相应思想指导下按时空转换设计治疗方案，在条件允许下尽早行补救性PCI改善AMI溶栓抵抗者的预后。
总之，急性心肌梗死溶栓抵抗现象确实存在深夜至黎明溶栓抵抗峰值节律，进一步研究应扩大样本量，采用相关冠脉造影确定溶栓未通血管。
【】
［1］Ross AM, Gao R, Coyne KS,et al.A randomized trial confirming the efficacy of reduced dose recombinant tissue plasminogen activator in a Chinese myocardial infarction population and demonstrating superiority to usual dose urokinase: the TUCC trial［J］.Am Heart J ,2001,142(2):244-247
［2］叶任高.内［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2000：310-312
［3］李锋,刘铜华,王长海.对122例急性心肌梗塞病人发病时间的临床观察［J］.成都中医药大学学报，1997,20(2):20-21
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［5］Sprengers ED,Kluft C. Plasminogen activator inhibitors［J］.Blood,1987,69(2):381-387.
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