重度子痫前期终止妊娠时机的研究
作者：彭祥炽 黄巧灵 何林霞
【摘要】 目的:为了降低围产期母婴并发症，探讨重度子痫前期终止妊娠的时机。方法:回顾分析重度子痫前期302例临床资料。结果:① 早发型及晚发型两型重度子痫前期的孕妇年龄、孕产次、收缩压、舒张压比较，型间无显著性差异，两型间终止妊娠时间比较有极显著性差异，两型间保守时间比较型间有极显著性差异，两型间围产儿死亡率比较有极显著性差异;② 随着终止妊娠时孕周的增加早期新生儿死亡率下降，但死胎发生率增加;③ 随着终止妊娠时孕周的增加孕产妇发生严重并发症的比率增加，且并发症累及孕妇脏器个数的增加，围产儿死亡率随之增加。结论:无严重并发症的早发型重度子痫前期患者宜在期待治疗至32～32+6W时终止妊娠。接近孕足月的晚发型重度子痫前期患者经药物治疗控制病情后应立即终止妊娠。重度子痫前期并发严重并发症者无论胎儿成熟与否均需在积极治疗并发症同时立即剖宫产终止妊娠。
【关键词】 重度子痫前期; 孕周; 终止妊娠时机
妊娠期高血压疾病是妊娠特有的疾病，重度子痫前期是妊娠期高血压疾病中较危重的一种类型，属产科急症，是导致围产儿死亡的主要产科并发症。目前存在的问题是该病病因及发病机制尚未阐明，病因预防难以做到。因该病特点是随着妊娠的终止其病情可好转，因此终止妊娠是重度子痫前期抢救成功的一种有效手段。如何选择最佳时机终止妊娠以保证母体完全恢复健康，胎儿出生后可以存活并最大限度地降低围生期病率及母婴死亡率是当前学者关注的问题。本研究将1995年12月至2005年12月10年间在武汉市商业职工收治的重度子痫前期302例临床资料进行回顾性分析，以探讨终止妊娠的最佳时机。
1资料与方法
1.1研究对象选择1995年12月至2005年12月在武汉市商业职工医院就诊并经临床确诊的妊娠期高血压疾病重度子痫前期单胎妊娠孕妇302例（既往无高血压病、糖尿病、心脏病、肝肾病疾病史并排除其他妊娠期合并症及并发症）作为研究对象。302例患者中末次月经清楚，月经周期规则、正常，孕周确定准确。
1.2诊断标准妊娠期高血压疾病的分类诊断标准参照全国高等院校统一教材《妇产》（第6版）制订的诊断标准［1］，其中发病孕周不足34W者诊断为早发型子痫前期，此后发病为晚发型［2］。排除标准:妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、肾病综合征、心脏病、糖尿病、肝炎。
1.3研究方法
1.3.1对302例重度子痫前期病人的临床资料进行回顾性分析。按发病孕周不同将其分为早发型（发病孕周<34周）及晚发型（发病孕周≥34周）两型。按终止妊娠时的孕周不同将其分为3组:Ⅰ组为妊娠32～32+6周，Ⅱ组为妊娠33～33+6 周，Ⅲ组为大于等于妊娠34周。
1.3.2观察指标:母亲预后方面，观察各组孕产妇严重并发症发生情况，包括子痫、重度胎盘早剥、心衰、肺水肿、DIC、产后大出血、HELLP综合征、多器官功能不全综合征（MODS）、急性肝、肾功能衰竭、上消化道大出血、视网膜脱离等;围产儿预后方面，观察各组新生儿窒息率和围产儿死亡率等。
1.3.3分析比较早发型及晚发型重度子痫前期的孕妇年龄、孕产次、收缩压、舒张压，终止妊娠时间、保守治疗时间，孕妇并发症，围产儿死亡率。比较3组终止妊娠的时间与孕产妇并发症及围产儿结局之间的关系。
1.3.4治疗原则:解痉为主，辅以镇静，必要时降压。有扩容及利尿指征者扩容及利尿，积极防止并发症，适时终止妊娠。终止妊娠指征:血压控制不满意、持续性头痛或上腹痛、肝肾功能进行性与异常、血小板进行性减少、子痫、心衰、胎盘早剥、视网膜脱离、B超监测小于孕龄儿停止生长等。
1.3.5终止妊娠方式:根据病情的严重程度、宫颈的成熟度、胎儿宫内安危情况分别选择剖宫产、阴道分娩终止妊娠。
1.4统计学方法应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，所有数据采用 x±s表示。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2 检验。数据处理采用单因素方差分析。P <0.05为有统计学意义。
2结果
2.1一般情况将302例患者按发病孕周不同分为早发型及晚发型两型。两型患者中年龄分布20～43岁，平均年龄28.4±1.16岁，发病孕周28+1W～39+4W，平均发病孕周33.4±8.56，终止妊娠孕周29+2～40+2W，平均终止妊娠孕周34.1± 7.42W。 其中初产妇230例，经产妇72例。保守治疗时间0～41天，平均保守治疗时间11.5±1.5天。两型一般资料比较见表1。结果显示，两型间年龄、孕产次、收缩压、舒张压比较差异无显著性（ P>0.05），两型间终止妊娠时间比较，型间差异有极显著性（P<0.01），两型间保守治疗时间的比较有极显著性差异 （P<0.01）。两型间围产儿死亡率比较有极显著性差异（P <0.01）。
表1 两型孕妇一般临床资料比较（略）
2.2孕产妇结局302例孕产妇中有并发症者220例，其中合并一种并发症的135例，两种以上者85例。并发低蛋白血症者105例，重度贫血10例，腹水52例，肝功能损害81例，肾功能损害20例，羊水过少34例，子痫10例，胎盘早剥8例，心衰8例（肺水肿1例），视网膜脱落4例，产后出血26例，DIC 2例，HELLP综合征 3例，上消化道大出血1例，MODS 3例（器官功能不全综合征），胎儿宫内生长受限89例。302例孕产妇全部存活，住院7～30天临床治愈出院。其中3例MODS均痊愈，1例并发上消化道大出血、失血性休克、脑水肿致MODS转内科治疗23天治愈出院，1例并发重型胎盘早剥、死胎致急性肾功衰、呼吸循环衰竭转同济ICU病房28天治愈出院，1例并发急性左心衰、呼吸循环衰竭住院10天治愈出院。302例中剖宫产250例，阴道分娩52例。全子宫切除2例，产后抑郁症 1例。
2.3终止妊娠孕周与孕产妇并发症的关系将302例孕产妇按终止妊娠时的孕周不同分为3组，Ⅰ组32～32+6W，Ⅱ组33～33+6W，Ⅲ组≥34W。比较3组终止妊娠时不同的孕周与孕产妇并发症的发生情况，见表2。结果3组间孕产妇并发症总发生率无显著性差异（ P>0.05），但随着终止妊娠孕周的延长孕产妇发生严重并发症的比例增加，组间差异有极显著性（P <0.01）。
表2 终止妊娠孕周与孕产妇并发症关系（略）
注: P<0.01（χ 2=65.698）。
2.4围产儿结局围产儿302例，其中早产儿224例，足月产儿78例。围产儿死亡44例，其中死胎17例，死产2例，早期新生儿死亡25例;新生儿窒息54例，其中轻度窒息35例，重度窒息19例。早期新生儿死亡原因:新生儿重度窒息10例，肺透明膜病 1例， 胎粪吸入综合症4例，重度缺血缺氧性脑6例，颅内出血 3例， 胎儿畸形1例。
2.5终止妊娠孕周与围产儿死亡关系终止妊娠孕周与围产儿死亡关系见表3。3组资料比较显示，3组围产儿总死亡率无显著性差异（ P>0.05），但随着终止妊娠孕周的延长早期新生儿死亡率下降.组间比较有极显著性差异（P<0.01）;死胎发生率增高，组间比较有极显著性差异（P <0.01）。
表3 终止妊娠孕周与围产儿死亡关系（略）
2.6孕妇并发症的严重程度与围产儿死亡关系孕妇并发症的严重程度与与围产儿死亡关系比较见表5。由表5可见，随着孕妇并发症的严重程度增加围产儿死亡率增高，组间差异有极显著性差异（ P <0.01）。
表4 孕妇并发症严重程度与围产儿死亡的关系（略）
注: P<0.01（χ 2=32.23）。
3讨论
重度子痫前期属产科急症，是导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因。在其基础的前提下积极防止并发症，适时终止妊娠是降低孕产妇和围产儿死亡的有效措施［3］。近足月的重度子痫前期患者，临床上选择病情控制后立即终止妊娠。而对于距足月时间尚早的早发型子痫前期患者的处理常常比较棘手。早发型子痫前期发病早，病情重，孕产妇和围产儿病率和死亡率均较晚发型子痫前期明显增加，且子痫前期与FGR、低出生体重儿、早产、RDS显著相关，高血压、蛋白尿都是导致胎儿宫内死亡的独立危险因素［4］，从而导致围产儿病率和死亡率明显增加。本研究中，215例早发型子痫前期孕妇中，37例发生围产儿死亡，围产儿死亡率高达17.21%，占围产儿死亡总数的84.09%（37/44），而87例晚发型患者仅7例发生围产儿死亡，两者有显著性差异（ P <0.05）。Onah［5］等研究证实，早发型子痫前期孕产妇和围产儿病率增加4倍。 目前对于早发型重度子痫前期保守治疗已达成共识，其目的是在保证母亲安全的前提下尽量提高胎儿生存能力。本组研究中有1例发病于28+1W，保守治疗延长孕周41天，于33W因大量腹水及蛋白尿行剖宫产终止妊娠，术后母婴结局好。新生儿出生时体重1350g，Apgar评分9～10分。有学者认为早发型子痫前期病情不能有效控制时，孕期延长只能进一步扩大孕周与胎儿体重不相称，而无助于胎儿预后的改变，提出期待治疗应有期限，34W左右为最佳分娩期［6］。因此本组研究再次以终止妊娠孕周不同将患者分为3组，目的是探讨对母儿损害最小的最佳分娩时期。大量资料显示子痫前期患者胎肺有提前成熟倾向。据报道，用生化方法检查胎肺成熟时期高血压病者比正常妊娠约提前2周，其峰值在33周［7］，这可能与早发型重度子痫前期由于胎盘功能不足而导致的缺氧状态促使胎儿肾上腺皮质激素产生增多，可以促进胎肺发育成熟有关。围产儿医学的及监测技术的提高亦显著提高了早产及低出生体重儿的存活率，因此早发型重度子痫前期患者早期终止妊娠不必过虑。分析本研究302例患者终止妊娠孕周与围产儿关系发现，绝大多数围产儿死亡原因并非早产本身，而是由于不良的宫内环境所致。44例围产儿死亡中仅1例死于肺透明膜病，其余大多数是由于不良的宫内环境所致的胎粪吸入综合征、缺血缺氧性脑病、重度窒息等。孕31周以上围产儿多可以存活，而孕34周以上的也有死亡发生。临床工作中我们发现，孕32周以下围产儿由于胎肺不成熟死亡率偏高，孕周达32周以上经剖宫产终止妊娠围产儿死亡率低。因此我们认为子痫前期患者经解痉降压、合理扩容利尿处理后积极适时剖宫产终止妊娠可提高围产儿生存率，33W后期待治疗延长孕周，孕妇严重并发症发生的可能性大大增加，同时也增加了围产儿死亡率。本组资料研究显示，33 ～33+6W终止妊娠者孕产妇发生严重并发症15例，死胎6例，≥34周以上者孕产妇发生严重并发症47例，死胎11例，与32～32+6W终止妊娠者孕产妇发生严重并发症3例相比有显著性差异（ P <0.05）。且并发症增多是重度子痫前期病情加重的表现，围产儿结局进一步恶化。本组资料研究显示，出现一种并发症时围产儿死亡率为8.1%。两种并发症时围产儿死亡率为32.9%，与无并发症相比有显著性差异（ P < 0.05）， 表明期待治疗不当延长增加母婴患病率，严重威胁母婴生命。而32～32+6W终止妊娠不增高围产儿死亡率却大大降低孕产妇严重并发症发生率及死胎发生率。因此我们认为对于无严重并发症的早发型重度子痫前期患者终止妊娠的时机宜选择在32～32+6W 。对于已接近预产期的晚发型患者病情控制后立即终止妊娠对孕妇及胎儿有益无害。对于重度子痫前期并发严重并发症者无论胎儿成熟与否均需在积极治疗并发症的同时剖宫产终止妊娠。总之，对于重度子痫前期患者，如何选择理想的终止妊娠时机和方式，在母婴发生并发症的潜在危险性与胎儿娩出后的生存能力间找到平衡点，最终实现母婴安全是重度子痫前期处理的关键。
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