急性胰腺炎272例死亡原因分析及治疗探讨
【关键词】 重症急性胰腺炎；死亡
［摘要］ 目的 分析影响重症急性胰腺炎（SAP）病死率的因素和策略。方法 回顾性分析46例SAP死亡病例的临床资料。结果 与病死率相关的高危因素为低氧血症、多器官功能衰竭、感染、SIRS和腹腔室隔综合征；FAP患者的病死率明显要高于SAP患者。结论 临床上要重视SAP的早期治疗，特别是FAP这一特殊类型。对高危因素的预防和治疗是降低病死率的关键。
［关键词］ 重症急性胰腺炎；死亡
Clinical analysis of death of 46 cases of severe acute pancreatitis
［Abstract］ Objective To investigate the factors influencing the mortality of severe acute pancreatitis (SAP) and the related problems during the treatment.Methods 46 cases of dead patients with SAP admitted from Jan.1990 to Oct.2003 were received,the major factor of death were rewiewed retrospectively，and analyzed a special type：fulminant acute pancreatitis(FAP).Results The mortality of SAP patients is 16.9%(46/272).The high risk factors of death include hypoxaemia,mutiple organ dysfunction syndrome(MODS),infection,systemic inflammatory response syndrome(SIRS) and abdominal compartment syndrome(ACS).The mortality of FAP is higher than SAP.Conclusion The early treatment of SAP,specially FAP should be concerned.The key of reduction the mortality is preventing and treatment of these high risk factors.
［Key words］ severe acute pancreatitis；death
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一种常见的且极度凶险的外科急腹症，因其并发症多、病死率高，一直是研究的热点。近年来，在诊断治疗方面也有许多进展，但病死率依旧徘徊在10％～20％之间。本文就近14年我院死亡的46例SAP患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨影响急性胰腺炎患者死亡的主要因素，寻求更加合理的治疗方案，降低病死率。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1990年1月～2003年12月，我院共收治SAP患者272例，其中死亡46例，病死率为16.9％。男26例，女20例；年龄31～80岁。SAP及器官功能障碍的诊断均符合2000年中华医学会外科分会胰腺外组SAP及相关器官功能障碍的临床诊断及分级标准［1］。根据发病72h内有无器官功能障碍者分为暴发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，FAP)及SAP两组，其中FAP组29例，SAP组17例。所有病人首诊均收入ICU病房，进行APACHEⅡ评分。
1.2 统计学方法 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。
1.3 结果 SAP患者的死亡组与生存组比较，见表1，性别、年龄，血、尿淀粉酶的水平差异无显著性，使用生长抑素治疗未能明显降低病死率；死亡组的APACHEⅡ评分明显高于生存组；与病死率相关的高危因素为低氧血症、多器官功能衰竭（MODS）、感染、SIRS和腹腔室隔综合征。死亡组ARDS的发生率远远高于肾衰竭和肝衰竭，有近23％的死亡与ARDS直接相关；感染亦是重要死亡原因，约19％的患者直接死于感染性休克。手术，尤其是早期手术，能明显增加病死率。在死亡组患者中，FAP 29例占63.0％，SAP 17例占37.0％，平均死亡时间为6.21天和26.65天，FAP患者的死亡时间明显要短于SAP患者(P<0.001)；首诊平均APACHEⅡ评分为11.31分和10.71分，差异无显著性(P=0.683)；第3天平均APACHEⅡ评分(小于3天死亡的病例按末次评分计)为18.14分和13.35分，FAP明显要高于SAP(P<0.05)。
2 讨论
2.1 影响死亡的关键因素 根据并发症出现的时间，我们把SAP的发病过程分为3个阶段：早期(4天)发生休克、MODS；中期(5～14天)细菌感染和真菌感染；后期(14天以上)脓肿形成。死亡多发生在2周以内，早期和恶化的多器官功能衰仍然保持着一个稳定和较高的发病率，导致了50％以上的死亡。近年来，全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）和炎症介质的瀑布效应被认为是引起远隔器官损害的关键因素。在发病的第一个星期出现的早期多器官功能衰竭，被认为与胰腺的无菌坏死有关，而感染是后期死亡的主要原因［2］。肺是出现MODS的前哨器官，呼衰的发生率最高，也往往最早。其原因，一方面是SIRS引起快速级联反应导致肺组织损伤，另一方面由于毛细血管渗漏综合征(capillary leakage syndrome，CLS)，大量体液转移至第三间隙，输入的液体也大部分聚集在组织或第三间隙，一方面很快出现低蛋白血症、低血容量性休克，与此同时出现间质或肺泡肺水肿，造成肺气体弥散功能障碍，产生低氧血症。
表1 死亡组和生存组病人临床资料比较 （略）
注：NS为差异无显著性
腹胀是SAP最常见的症状和体征，当腹内压大于25cmH2O，同时伴有心输出量减少或进行性少尿，气道峰压增高时就应诊断为腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。腹腔内高压可导致心输出量明显下降，同时增加了呼吸道压力。因此导致只有提高吸入压力才能达到固定的潮气量、换气和弥散功能。而且肺顺应性下降，肺毛细血管阻力增加。腹腔内高压可导致肾血流、肾小球滤过率下降，从而导致少尿或无尿。
Isenmann和Beger 报道了一组72h内住院且发生器官功能障碍的SAP病人，称之为早期重症急性胰腺炎（Early severe acute pancreatitis，ESAP），其病死率高达42%［3］。国内学者毛恩强等提出FAP的诊断标准：发病72h内，满足以下5项指标中任何一项或以上者：（1）APACHEⅡ评分≥20分；（2）急性肾功能衰竭；（3）ARDS；（4）腹腔渗液超过3000ml；（5）Glasgow评分＜8分［4］。说明FAP是一组在早期病情就开始急剧恶化的特重型SAP，表现为生命体征的不平稳性和在病程早期就出现器官功能障碍和衰竭，常规的治疗手段不能有效地控制病情。
2.2 治疗 经过多年的研究和探讨，已经形成了一套比较成熟的SAP治疗方案，针对上述因素，在治疗中还应把握以下几个关键环节。
2.2.1 重症监护 SAP特别是对于FAP这一特殊类型，具有病情变化快、迅速恶化的特点，应当常规收入ICU病房予以重点监护，有助于并发症的早期发现和诊断，有效改善预后，降低病死率［5］。定时观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压及尿量、尿比重，持续SaO2和心电监测，每天至少检查2～3次腹部体征，记录压痛的部位及范围，有无反跳痛及腹水等，腹胀明显者应监测腹压。对胃肠黏膜内pH值(pH)的测定，可以了解内脏组织氧合及灌注状态。SAP患者早期多需要大量补液，中心静脉压监测及Swan～Ganz导管是评价补液量恰当与否及心脏承受液体能力的最好方法。
2.2.2 纠正低氧血症 应早期给予无创正压通气(NIPPV)，纠正低氧血症，如经过4～6h治疗，呼吸频率仍快，缺氧不改善，应尽早行气管插管呼吸机支持，如预计需要较长时间呼吸机支持，则尽早行气管切开术。注意吸入低浓度氧(＜40%)，呼吸机的使用应遵循“早上早下”，以减少呼吸机相关性并发症。PEEP对ARDS的病人是必须的，它不但可避免由于表面活性物质减少而出现的肺泡萎陷并能提高氧合水平，还可减少剪切力对肺组织的损伤。
2.2.3 对抗SIRS （1）扩容：补充血容量是早期的重要治疗措施。起病之初即应补充血浆400~600ml，以后每日200ml直至血流动力学稳定。单纯补充晶体液会导致心肺并发症，需一定的胶∶晶体比例(1∶3左右)。补液量开始时3000～4000ml，第一天甚至更多，总之以后补液量调整以舌面滋润为度，这是对胰腺本身及其他主要器官提供充足灌注量的保证。低分子右旋糖酐可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生。（2）短期应用大剂量糖皮质激素：SIRS其原因为多种炎性细胞因子间的相互作用，由于机制不清，目前尚无特异性治疗方法。大剂量激素治疗作为非特异性治疗方法，能减轻全身炎性反应，在临床上已起到良好效果。（3）早期血滤：有稳定血流动力学及内环境的作用，能早期清除过多的细胞因子等炎性介质，但须经过持续血液滤过才能对全身炎症反应有疗效［6］。（4）甘露醇有助于肾功能的保护，并有清除氧自由基的作用，可以20％甘露醇125ml q12h静脉滴注。1/3消炎痛栓q8h纳入肛门，也可起到对抗SIRS的作用。
2.2.4 缓解腹腔高压 腹腔减压是治疗ACS的唯一方法，ACS有2种情况，一是以腹腔积液为主，早期经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流，可降低腹腔内高压，同时可清除腹腔内的渗出液、各种活性酶、血管活性物质和细菌及其毒素，减轻全身炎症反应。剖腹手术减压效果肯定，但会导致难以关腹的麻烦，可敞开腹腔，用大的网片或肠外营养的3L袋等缝合于腹壁切口两侧筋膜，暂时关闭腹腔，待腹腔高压缓解后再关闭腹腔。另一种为肠麻痹、胃肠道积气所致，可早期应用硫酸镁及大承气汤等导泻剂，可促进胃肠蠕动，降低腹内压，腹部理疗等也可促进胃肠道功能的恢复。
2.2.5 肠黏膜屏障的保护 Ammori通过大量的荟萃分析得出结论：胰腺的坏死感染和后期的脓毒血症与肠黏膜保护屏障的破坏和菌群易位密切相关。肠道作为重要的免疫器官，在中性粒细胞的产生和炎性细胞因子的释放方面扮演重要角色，它发动和介导了几乎所有有害炎症反应和脓毒症，保护和恢复肠黏膜屏障已作为治疗SAP的重要方法［7］。我们常用的方法是大承气汤加硫酸镁鼻饲或保留灌肠。
早期肠内营养(EN)对肠黏膜的保护作用已得到公认，但SAP有其特殊性，与胰腺外分泌功能密切相关。过早进行EN有引起局部并发症，特别是继发感染的风险。根据我们的经验，经过动态CT扫描等检查明确胰腺坏死灶局限、炎症减轻、渗出消退、无继发感染、胃肠功能恢复、全身状况稳定的条件下可开始EN。可通过鼻胃管，特别是鼻十二指肠/空肠管效果好。在因胰腺及胰周广泛坏死,全身及腹部征象难以控制或胰腺坏死合并感染而进行手术治疗时，务必术中行胃、空肠造口，在胃减压的同时仍能实行经空肠造口管的EN。选择EN制剂时可考虑选用富含膳食纤维的配方或选用免疫营养或生态免疫营养配方。
［］
1 中华医学会外科分会胰腺组.重症急性胰腺炎诊治草案.中华普外科杂志,2001,23(11):699-700.
2 Dugernier T.Early multisystem organ failure associated with acute pancreatitis:a plea for a conservative therapeutic strategy.ActaGastroenterolBelg，2003，66(2):177-183.
3 Isenmann R,Rau B,Beger HG.Early severe acute pancreatitis:characteristics of a new subgroup.Pancreas,2001,22(3):274-278.
4 毛恩强，汤耀卿，张圣道.进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨.实用外科杂志,2003,23(1):50-52.
5 Ribeiro MD.Patients with severe acute pancreatitis should be more often treated in an Intensive Care Department. RevEspEnfermDig，2002，94(9):523-532.
6 Oda S,Hirasawa H,Shiga H,et al.Continuous hemofiltration/hemodiafiltretion in critical care.TherApher,2002,6(3):193-198.
7 Ammori BJ.Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis.Pancreas，2003，26(2):122-129.
