水化疗法结合小剂量胰岛素治疗蛛网膜下腔出血合并高渗性昏迷1例
作者：潘晴秀,钱风华,徐姗姗
【关键词】 高渗性昏迷
高渗性昏迷是内科急症之一,其病情危重,病死率高,可达40%。而蛛网膜下腔出血同样来势凶险，预后较差。其中由颅内动脉瘤出血引起的蛛网膜下腔出血病死率约40%。由脑血管畸形引起的病死率也达到10%～25%［1］。如蛛网膜下腔出血与糖尿病高渗性昏迷同时合并发生，其病死率更高。我们经过积极抢救，获得成功1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，19岁，入院前当天因情绪激动，与人争执后突发剧烈头痛，伴恶心呕吐，随后出现四肢阵发性小抽搐，言语不清，烦躁不安30min入院。入院查体：T 36.7℃，P 82次/min，R 19次/min，BP 21/14kPa，神志尚清，较烦躁，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项强直，克氏征（+），布氏征（+），四肢可见自主活动，肌力检查不合作。头颅CT显示：蛛网膜下腔见高密度影。结合临床考虑“蛛网膜下腔出血”收治入院。入院后给予常规，低流量吸氧、止血、脱水利尿、降低颅内压、减轻脑水肿、控制血压稳定、预防感染和应激性溃疡、保持大便通畅、适当补充葡萄糖液等治疗，但病情无减轻，患者神志逐渐模糊。治疗过程中发现血糖升高，先给予正规胰岛素皮下注射无效，且血糖急剧升高，病情进一步恶化，病人开始转入昏迷。此时，实验室检查结果显示：血常规：Hb 168g/L，WBC 12.7×109/L,N 82%,尿酮体（+），尿糖（+++），空腹血糖33.5mmol/L,血钾4.8mmol/L,血钠156mmol/L,尿素氮18mmol/L,肌酐442mmol/L,血清渗透压355.1mOsm/L。诊断为糖尿病高渗性昏迷，立即停止脱水利尿，予以水化治疗，并配合使用小剂量胰岛素静脉给药，平稳降血糖。具体方法为：给病人插胃管，每小时通过胃管注入约150ml温开水，连续2天。以后减为每小时注入100ml温开水，连续2天。再以后随着病人尿量的增加，消化道补水量逐渐减少，间隔时间延长。胰岛素方面的使用方法为首次予以正规胰岛素10u静推，随后给予胰岛素24u加入0.9%氯化钠注射液500ml中，以20滴/min的速度维持静滴，每500ml补液约8h滴完，胰岛素的输入速度为3u/h，每2h测定血糖1次，测血钾、血钠及血浆渗透压,3次/d；当血糖降至14mmol/L以下时，开始给予5%葡萄糖注射液500ml加10%氯化钾注射液10～15ml加正规胰岛素8u静滴，其余胰岛素需求量根据病人的血糖情况改为分次皮下注射，此时每4h测血糖1次，测血钾、血钠及血浆渗透压2次/d。经过上述治疗1周后，患者血糖平稳下降，最终稳定在8～10mmol/L之间，神志由昏迷逐渐转为清醒，血钾、血钠及血浆渗透压逐渐下降至正常水平，病情最终得到了控制。
2 讨论
糖尿病高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一种病变,约2/3病例于发病前无糖尿病史,或仅有轻度症状。感染、脑血管意外、脱水利尿、有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液、使用激素等诱因促使糖尿病代谢紊乱加重，血糖升高，并导致高血钠和高血浆渗透压以及低血容量和细胞内脱水［2］。该病例为蛛网膜下腔出血后合并高渗性昏迷，两种疾病过程相互影响，相互牵制。在早期明确诊断的同时，选择正确合理的方法以达到两种疾病治疗的平衡点是抢救成功的关键。高渗性昏迷以往常规治疗方法是采用静脉大量补液，并补充一定量的低渗盐水以降低血液的高渗状态，但大量静脉输液在过量过快的情况下易发生急性肺水肿；可使血浆渗透压下降过快引起继发性水肿而死亡,另外,大量输入低渗液体可引起溶血,且临床无现成的低渗溶液可供利用，必须另行配制,使用不便,延误抢救时机。故我们在临床治疗上避开这些不良因素，采用水化疗法配合小剂量胰岛素静脉滴注，取得良好的疗效。该例患者最初每天静脉输液量为1500ml等渗的生理盐水，配合3600ml/d的消化道补液，其原理是利用肠道黏膜吸收大量水分，进入血液循环稀释血液，引起循环血量增多，既能有效地降低血浆渗透压，减少静脉补液量，降低体内的高渗状态，又避免了因静脉滴注大量低渗液体带来的副作用。同时机体的水化也使外周胰岛素受体敏感性增强，肾小球有效滤过压及肾小球滤过率增高，出现利尿效应，从而达到降低血糖、血钠及血浆渗透压的目的，提高了疗效［3，4］。在胰岛素治疗方面，治疗本症第1日剂量一般在100u以下，如剂量过大，血糖下降太快太低，亦可酿成脑水肿，增高病死率［5］。本例病患第1日胰岛素使用量为82u，以3u/h的速度静滴，此剂量已经证实可促进肌肉及脂肪组织等摄取葡萄糖，以达到平稳降血糖的作用［5］。
本例患者的治疗成功表明，水化疗法及小剂量胰岛素静滴治疗在疗效上优于以往常规的快速降血糖，大量静脉补液及输注低渗溶液的方法，且在具体的用药剂量上为此类疾病的临床治疗增加了一定的积累。希望拙文能抛砖引玉，引来更多的同行关注这一课题，针对该病治疗的具体补液方法及剂量进行共同的探讨，以制定一套系统完整的治疗规范，帮助临床医生更好的掌握这一内科急症的处理，更好地服务于病患。
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1 王洪林.神经病学,第2版.北京:人民卫生出版社,1991,158,161.
2 陈国桢.内,第2版.北京:人民卫生出版社,1987,692-693.
3 孙中安,李兆英,武顺.糖尿病高渗性昏迷的抢救.泰山医学院学报,2001,22（1）:59.
4 高勇义,许少刚,王平.经喉镜食管插管消化道补液抢救糖尿病高渗性昏迷酮症酸中毒成功二例报告.糖尿病杂志,1995,3（3）:18.
5 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京:人民卫生出版社,1998,857,859.
