急性心肌梗死心电图与冠状动脉造影相关探讨
【关键词】 急性心肌梗死；冠状动脉造影；心电图
［摘 要］ 目的：探讨心电图对急性心肌梗死和梗死部位的诊断价值。方法：对45例急性心肌梗死的心电图与冠状动脉造影结果进行分析比较。结果：45例急性心肌梗死患者中，冠状动脉造影阳性43例，阴性2例；心电图阳性变化39例，可疑阳性变化6例。心电图梗死部位定位与冠状动脉造影定位相符合率高，达92．31％。结论：心电图对急性心肌梗死及梗死部位定位诊断符合率高，且无创、可重复、简便易行，可作为首选诊断急性心肌梗死的方法。
［关键词］ 急性心肌梗死；冠状动脉造影；心电图
Relation Between ECG and Coronary Angiography in Acute Myocardial Infarction
Abstract:Objective To in vestigatet relation between ECG and Coronary Angiography inhe diagnosis value of elestrocardiogrmam(ECG) for acute myocardial inrar Ction(AMI) and inrarction location．Methods ECG data were compared and arialyzed in 45 AMI patients with the repotts of coronary anglography (cAe).Results The positive numbers of CAG were 43 and the negativenumbers were 2 in 45 AMI patients；39 patients had ECG positive changes，6 patients had doubtful positive changes.The coincidental percent(92．31％)was high for the diagnosis of AMI location，compared ECG with CAG．Conclusion ECG has higher diagnosis colncidental percent for AMl location.It also is a noninvade，repetitiVe，convenience check fnethod，and could be used to diagnose AMI chiefly．
Key words:Acute myocardial infarctionn；Coronaty angiography；Electrocardiogram
心电图(ECG)是诊断急性心肌梗死(AMI)的一种首选方法，因其简便、无创、易于追踪复查、廉价，已广泛应用于临床。随着介入诊断技术的进展，对急性心肌梗死心电图与冠状动脉造影(CAG)之间的关系有进一步的认识，本组以CAG为对照，再行探讨ECG在AMI诊断方面的价值。
1 资料和方法
1．1 一般资料
45例AMI为我院2004年1月至2005年6月间的住院病人，其中男37例，女8例，男女之比4．628∶1，年龄39岁~80岁，平均63．5岁。梗死范围，根据ECG定位：参照临床心电图学判断［1］：前间壁2例、前壁8例、前侧壁1例、广泛前壁8例，下壁16例、下壁+右室1例，广泛前壁+下壁+右室1例，前壁+高侧壁4例，心内膜下4例，合并心律失常7例(其中频发室性早搏3例，心房颤动1例，Ⅱ度I型房室传导阻滞1例，完全性右束支传导阻滞2例)。
1.2 方法
病人于入院后即作ECG检查，除常规十二导联外，必要时加做V3R~V5R，V7~V9导联。所有患者在15 d内行CAG。然后根据CAG的结果与ECG进行比较分析。AMI的诊断标准：参照世界卫生组织(WHO)关于AMI诊断标准。阳性ECG动态演变；阳性心肌酶学的变化；病史可典型或不典型。梗死部位由ECG定位，除常规十二导联外，加上V3R~V5R，V7~V9导联。CAG由心导管检查操作医生判断。冠脉管腔直径狭窄≥50％为有意义冠脉病变，≥90％为重度狭窄冠脉病变。梗死相关动脉的判断；左前降支(LAD)病变主要累及左室前间壁、前侧壁、室间隔前上2／3部和心尖；左回旋支(LCX)一般累及左室后侧壁、下壁；右冠状动脉(RCA)一般累及下壁、左室后壁及右室［2］。
2 结果
2.1 ECG表现
45例AMI患者中39例有阳性ECG改变，即有异常Q波及STT动态演变，占86．6％。ECG无Q波或为可疑阳性者6例，占13．4％。(其中4例呈ST段降低，T波低平，双向或倒置，1例急性下壁心肌梗死无Q波，仅有STT改变，1例急性前壁心肌梗死ECG表现为V1R~V5R波递增不良)。
2．2 CAG结果
显示43例患者有冠脉病变。其中20例患者有冠脉血管闭塞，闭塞血管共有24支，其中左前降支13支，左回旋支2支，右冠状动脉9支；未闭塞的重度狭窄冠脉25支，其中左前降支8支，左回旋支12支，右冠脉5支。1例下壁心肌梗死和1例前壁心肌梗死患者，ECG有异常Q波及ST段抬高与ST融合呈单向曲线，但CAG未见冠脉狭窄和闭塞。
2．3 ECG梗死部位定位与CAG的比较
见表1。以及梗死部位与冠状动脉病变支数的分布见表2。表1 心电图梗死部位定位与冠状动脉相关血管病变的关系(略)注：*下壁AMI 15例中，CAG显示6例单支，6例双支，3例3支病变。**高侧壁AMI 4例中有3例病变在LAD。表2 梗死部位与冠状动脉病变支数的分布部位（略）
3 讨论
ECG被广泛应用于AMI的诊断，且有助于判断心肌梗死时梗死的相关冠状动脉，指导心肌梗死(尤其是介入性治疗)和预后［3］。心电图与冠状动脉造影结果对比，具有无创性、重复性强、操作简便易行，是临床主要的辅助手段。但存在一定的局限性，本组45例AMI中，39例有阳性ECG改变，占86．66％，6例可疑ECG改变，占13．33%。
ECG梗死部位定位与CAG梗死相关动脉符合率：本组的总符合率为92．31％，其中前间壁、前壁、前侧壁、广泛前壁心肌梗死与之相关的左前降支符合率100％；右室、下壁心肌梗死与之相关的右冠状动脉、左回旋支符合率也100％；高侧壁心肌梗死与之相关的左回旋支符合率较低，4例中仅1例符合，符合率25％，其原因可能是ECG对心肌梗死的定位有时不准确。
本组单纯下壁AMI的15例中，其中6例单支病变；6例双支病变；3例3支病变。显示AMI的部位范围与梗死相关冠脉支数不呈正比关系。
本组患者中有2例ECG有阳性动态演变，而CAG显示无狭窄和闭塞，其原因大部分学者认为与冠状动脉痉挛有关。痉挛引起血栓形成或无血栓形成，造成冠状动脉一过性闭塞，心肌缺血，坏死。随着痉挛的解除或血栓溶解，闭塞的冠状动脉再通，CAG便不易发现病变。说明冠脉造影有时也有其局限性的一面。
本组中6例ECG有不肯定变化，而CAG却显示有5支冠脉重度狭窄，其中1例有双支病变。其原因可能为梗死面积过小，非透壁性心肌梗死，瘢痕收缩，束支传导阻滞，心律失常等。有报道在心肌梗死时，20%~40％的患者，在典型胸痛发作时无心肌梗死ECG改变。不出现心肌梗死图形的原因有：小灶性心肌梗死，引起QRS向量过小，未能为一般ECG所反映；心肌内的心肌梗死，梗死区不靠近心内膜和心外膜；多发性，位置相对且大小相近似的心肌梗死；合并左束支传导阻滞或预激综合征的心肌梗死；心肌梗死发生的部位特殊，非常规12导联所能反映；ECG描记的时间较早，典型的坏死Q波尚未出现等［4］。因此，必须结合临床症状，酶学变化，及时追踪复查，以免发生误诊、漏诊。
通过把ECG与冠状动脉造影对照分析，从新角度再次肯定了心电图对AMI诊断的巨大价值，心电图的定位诊断虽有一些局限性，但因其无创、能及时记录、重复性强、简便，因而更肯定了其作为第一时间诊断AMI的首选地位。
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［1］黄宛．临床心电图学［M］．第5版．北京：人民卫生出版社，2001：6269.
［2］陈国伟，郑宗锷．心脏内［M］．第1版．湖南：湖南科学技术出版社，1994：360361.
［3］卢喜烈．12导联心电图同步诊断学［M］．北京：人民军医出版社，1997：157160.
［4］方翔，朱源生，梅个平．57例心肌梗死心电图与冠状动脉造影分析［J］．徐州医学院学报，2003，23(6)：529．
