胆脂瘤型中耳炎的螺旋CT应用
【摘要】 目的：分析胆脂瘤型中耳炎的螺旋CT表现，探讨螺旋CT在临床的应用价值。方法：经手术病理证实胆脂瘤型中耳炎48例，回顾性分析其螺旋CT表现，并与手术结果对照分析。结果：胆脂瘤型中耳炎的螺旋CT表现为鼓室、鼓窦及乳突区软组织肿块，常伴有骨质破坏，其中包括听小骨、盾板、面神经管、半规管、乙状窦及鼓室盖骨质破坏。结论：螺旋CT对胆脂瘤型中耳炎的准确诊断具有很高的价值，对指导临床有重要意义。
【关键词】 中耳炎 胆脂瘤 螺旋CT
Spiral CT Application of Cholesteatomtous Tympanitis
ZHA Guang?sheng
Wuyuan People’s Hospital, Wuyuan, Jiangxi 333200,China
Abstract： Objective To analyse the appearance of cholesteatomtous tympanitis on Spiral CT and clinical application. Methods Spiral CT findings of 48 patients with cholesteatomtous tympanitis proved bysurgery and pathology were analysed. Results Spiral CT findings of cholesteatomtous tympanitis included: soft tissue mass in the tympanium, tympanal sinus and mastoid,destruction of the bone including ossicles chain,secutum,facial nerve canal,semricirular canal,sigmoid sinus plate, tegmenttympanic. Conclusion Spiral CT is extremely accurate in diagnosis of cholesteatomtous tympanitis,and has significant value for directing clinic treatment.
Key words： Cholesteatoma；Tympanitis；Spiral CT
胆脂瘤型中耳炎是耳部常见病之一，为慢性中耳乳突炎的一种类型，是在慢性炎症的基础上形成的，严重者可引起颅内、外并发症而危及生命。螺旋CT能显示更细微的解剖结构，能对病变侵犯范围及程度作出精确的判断。本文搜集我院经手术病理证实胆脂瘤型中耳炎48例，探讨螺旋CT对本病的诊断、鉴别诊断及对临床的指导意义。
1 材料和方法
本组48例患者，男33例，女15例，年龄11岁～78岁，平均年龄36岁，病程2 a～40 a。临床表现：耳部流臭脓45例，减退42例，头痛10例，面瘫2例，并发脑脓肿2例。45例伴有鼓膜内陷、穿孔或增厚，7例外耳道检查窥视不清鼓膜。
采用美国GE公司Prospeed?AII双排螺旋CT机，层厚1 mm，间距1 mm，螺距1，窗宽：3 000 Hu，窗位：200 Hu～400 Hu，矩阵512×512，用骨高分辨放大重建，所有病例双耳对照，横断位加冠状位扫描，采用最表面遮盖显示(SSD)、最大强度投影(MIP)、多平面重组(MPR)、仿真内窥镜（CTVE）、容积再现（VR）三维重建图像。
2 结果
2.1 发生部位
48例胆脂瘤型中耳炎发生于外耳道3例，中耳腔31例，乳突14例。
2.2 软组织肿块
48例胆脂瘤型中耳炎见鼓室或(和)鼓窦乳突腔内团片状软组织密度影（图1、图2、图3、图4），其中累及外耳道4例（图1）；另3例外耳道胆脂瘤，见外耳道内软组织密度影充填，1例外耳道胆脂瘤合并累及鼓室、鼓窦乳突；软组织CT值为11 Hu～61 Hu。
2.3 乳突类型
48例胆脂瘤型中耳炎中硬化型42例，混合型4例，板障型2例。
2.4 骨质破坏
外耳道扩大7例，上鼓室扩大12例，鼓窦乳突腔扩大34例，45例听小骨均有不同程度骨质破坏、移位，听小骨破坏消失35例（图1、图2、图3、图4），上鼓室外侧壁破坏14例（图3），盾板破坏18例（图1），外耳道后壁破坏7例（图5、图6），半规管破坏3例，面神经管破坏2例，乙状窦前壁破坏4例（图2、图3、图4），鼓室盖破坏5例（图4），其中合并骨膜下脓肿3例，耳后瘘管2例，耳源性脑膜炎1例，耳源性脑脓肿1例。
3 讨论
胆脂瘤是位于中耳内的囊性结构，囊壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外则以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近骨壁或组织紧密相连［1］。胆脂瘤型中耳炎分先天性和获得性两类，其病因及形成机制尚不完全清楚，多数学者认同袋状内陷学说，即在慢性化脓性中耳炎时，鳞状上皮经穿孔的鼓膜长入中耳，陷入的上皮内陷袋形成胆脂瘤母质，在慢性炎症的刺激下，角化鳞状上皮不断脱落堆积，形成胆脂瘤。本组48例均有长期慢性炎症病史，属获得性胆脂瘤。有的学者报道有16例胆脂瘤型中耳炎证实为乳头状病毒族DNS，胆脂瘤的侵犯是由乳头状病毒感染所致［2］。胆脂瘤型中耳炎的形成途径：当鼓膜在松弛部穿孔时，最早形成于Pr?ussak's间隙，上皮细胞从锤骨外侧到砧骨外侧，再向后方，形成囊肿；当鼓膜在紧张部穿孔时，上皮则沿砧骨内侧面侵向上至锤砧关节内侧并向后至鼓窦而形成囊肿。这两种途径形成的胆脂瘤，内聚角质脱屑，常伴肉芽组织等慢性炎症，由于胆脂瘤不断增大，产生膨胀性压迫及其中的胶原酶或慢性炎症的肉芽组织等引起骨质破坏［3］。
胆脂瘤型中耳炎在临床上有患耳流脓,且其味特臭,可有下降、耳痛等症状,涉及内耳可有眩晕,涉及颅内可有脑膜炎表现。鼓膜松弛部穿孔或紧张部边缘性穿孔。多发于硬化型或板障型乳突,是耳部常见病之一。影像学检查为术前诊断胆脂瘤型中耳炎最主要的方法，螺旋CT采用高空间分辨率，扫描速度快，层厚薄，行SSD、MIP、MPR、CTVE、VR三维重建，图像清晰，可多方位、多角度观察耳部空间关系，能清晰显示耳部的细微立体结构及颞骨听骨链微小骨质破坏及周围组织浸润情况，对耳腔软组织密度病变显示率达100%［4，5，6，7］。如果显示胆脂瘤听小骨破坏情况以SSD较好，SSD法选择阈值很关键，因其剔除了软组织只保留骨性结构，故有助于显示听骨链破坏状况。VR法亦较广泛应用于临床，其主要特点是对软组织显示好，而对骨质差。VE法Klingebiel［8］认为与耳镜相似，MIP与SSD相似。SSD与MIP可直接显示锤骨、砧骨、橙骨形态，锤骨头、颈、柄、砧骨长突、短突，前庭窗、蜗窗、鼓膜张肌、锤骨外侧韧带等。锤骨柄与砧骨长突平行，且斜向后内侧，共同指向蜗岬。砧骨短突指向乳突窦入口。胆脂瘤型中耳炎的直接征象为鼓室或(和)鼓窦、乳突腔内大的团块状软组织影,少数可并外耳道内软组织影,其最大径线多＞1 cm，特征性表现为：在鼓膜松弛部穿孔时，于团块状软组织边缘可见环状低密度影，常见于无感染的胆脂瘤，且盾板骨质变钝、破坏及上鼓室外侧壁破坏［9］ （图1）；鼓膜紧张部穿孔时，病变相邻骨质多呈致密硬化带（图2）；听骨链破坏、移位，以锤骨、砧骨为主，且多数破坏较重。出现典型征象的病例诊断不难。但中耳腔软组织密度的平扫CT值无特征性，无定性诊断价值。因为肉芽组织的密度与胆脂瘤无显著差异，而胆脂瘤常和慢性炎症肉芽并存，且破坏的细小骨片混入软组织内，CT值波动较大。当病变范围大,伴广泛骨质破坏，可累及乙状窦壁、鼓室盖、岩尖、骨半规管、面神经管等而导致各种并发症。乙状窦壁、鼓室盖、岩骨前壁破坏可致窦周炎、耳源性脑膜炎、小脑脓肿或颞叶脓肿，出现头痛、呕吐等相应症状。中耳乳突周围骨质破坏可伴耳后骨膜下脓肿或耳后瘘管。面神经管破坏患者有面瘫表现，骨半规管破坏者可有眩晕等症状。
胆脂瘤型中耳炎需与以下疾病进行鉴别，炎性肉芽肿：软组织密度影可表现为团块状、条片状、网状，增强扫描时肉芽肿可有强化，而胆脂瘤无强化，肉芽肿病灶分布较散在，听小骨破坏轻，多为局限性破坏，窦腔扩大不明显，盾板及其他部位破坏少见，但当胆脂瘤较小时，或两者同时存在时，则较难鉴别；单纯型化脓性中耳炎：常见，多见于气化型乳突，为鼓室窦腔、乳突气房内黏膜增厚，病变分布较弥散，有时可见液平，一般无团块软组织影及中耳、乳突区骨质破坏，听骨链完整；中耳癌：少见，破坏明显，病变发展迅速，向周围侵犯早，周围软组织肿胀，增强扫描可鉴别；鼓室球瘤：中耳内软组织密度影，鼓室外突明显，听小骨常无破坏，增强见强化，临床上出现波动性耳鸣与胆脂瘤可鉴别。
螺旋CT不但可显示胆脂瘤型中耳炎术前的主要特征，提供精确的病变部位及范围，还可了解听骨链骨质破坏情况和解剖结构，显示相关手术标志，选择合适的手术进路，判断听力恢复，评估效果，对于胆脂瘤型中耳炎术后，螺旋CT检查能很好的判断术区有无胆脂瘤复发，对临床治疗具有重要的指导意义。
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